Післяпологові захворювання (синонім пуерперальних захворювання) - захворювання, що розвиваються в післяпологовому періоді, пов'язані з вагітністю та пологами. Розрізняють інфекційні (септичні) та неінфекційні післяпологові захворювання.
Класифікація інфекційних післяпологових захворювань (Запропонована Бубличенко): 1) захворювання, локалізовані в піхву і в матці, - післяпологові виразки, метроендометрит (Див.), Лохіометра- 2) захворювання, локалізовані за межами матки, - аднексит (Див.), пельвиоперитонит (Див.), параметрит (Див.), тромбофлебіти (Див.), Мастит (див.) - 3) загальні септичні захворювання - різні форми сепсису (Див.).
Збудники інфекційних післяпологових захворювань - стафілококи і стрептококи, рідше кишкова паличка, бацили газової гангрени, гонококи та інші мікроби. Післяпологові захворювання виникають при проникненні мікробів в організм через ранову поверхню (вхідні ворота): внутрішня поверхня матки після відділення посліду, надриви, тріщини, садна, що утворюються на шийці матки, у піхві і на промежини. Збудники заносяться на поверхню рани ззовні (екзогенна інфекція) або на рану потрапляють мікроби, що існували в організмі жінки (ендогенна інфекція). Активації ендогенної інфекції може сприяти передчасне і раннє відходження вод, які затяглися пологи, крововтрата з подальшою анемією, травма родових шляхів, затримка в матці частин плодових оболонок і згустків крові (Див. Післяпологовий період). При екзогенної інфекції мікроби заносяться нестерильними руками, інструментами, дотичними з родовими шляхами, в процесі догляду та лікування породіллі, а також повітряно-крапельним шляхом.
Початок післяпологових захворювань характеризується утворенням запального процесу в області поверхні рани.
При гарній опірності організму і правильному лікуванні відбувається загоєння інфікованої поверхні рани і захворювання припиняється. При ослабленні захисних сил організму і високої вірулентності мікробів останні поширюються за межі первинного вогнища. Поширення мікробів може відбуватися по лімфатичних судинах (лімфогенний шлях), кровоносних судинах (Гематогенний шлях) або маткових трубах (Каналікулярний шлях). Можливо поширення мікробів одночасно по лімфатичних і кровоносних судинах.
У породіллі з інфекційним післяпологовим захворюванням підвищується температура. При легкому перебігу захворювання вона може бути невисокою і швидко знижується, а при важкому (сепсис, септицемія) температура тримається на високих цифрах. Спостерігається почастішання пульсу, який при легкому перебігу відповідає температурі, а при важкому буває дуже частим і перевищує цифри, характерні для даної температури. Нерідко спостерігається озноб. Акушерка повинна пам'ятати, що ці ознаки типові для післяпологових септичних захворювань. Тому при підвищенні температури, почастішання пульсу і лихоманці у породіллі в першу чергу слід припустити наявність септичній інфекції. При наявності лохиометра (Затримки виділень з матки), метроендометріта можна відзначити субінволюції матки (Недостатньо хороше її скорочення). При сприятливому перебігу захворювання субінволюція закінчується до кінця 3-го тижня.
Профілактика післяпологових захворювань полягає насамперед у підготовці вагітної до пологів, дотриманні нею особистої гігіени- необхідні щоденні обмивання зовнішніх статевих органів-статеві зносини в останні два місяці вагітності протипоказані. Вагітна повинна уникати контакту з інфекційними хворими.
Під час пологів акушерка повинна ретельно обробляти руки перед кожною маніпуляцією. Плодовий міхур не можна розкривати до повного розкриття шийки матки без спеціальних на той показань. Після народження плаценти її необхідно ретельно оглянути, так як затрималася в матці частина плаценти може з'явитися сприятливим ґрунтом для розвитку інфекції. Акушерка повинна оберігати свої руки від саден і поранень і не мати контакту з інфекційними хворими. Палати пологового відділення необхідно систематично провітрювати, опромінювати ртутно-кварцовими лампами.
При післяпологових захворюваннях породілля потребує лікарської допомоги. Лікар призначає антибактеріальні препарати (антибіотики, сульфаніламіди), що скорочують матку засоби, загальнозміцнюючу лікування. Хворий необхідний постільний режим.
До неінфекційних післяпологовим захворювань належать: післяпологова еклампсія (Див.), Родової шок, післяпологові психози (див. Післяпологовий період). Родовий шок спостерігається після важких хворобливих пологів і настає після народження плоду або посліду. У жінки раптово з'являється збліднення шкіри і видимих слизових, запаморочення, нудота, блювота, холодний піт- пульс ниткоподібний, артеріальний тиск падає. Нерідко настає непритомний стан.
Лікування родового шоку: підшкірно 1 мл 2% розчину омнопона, зігрівання хворої, внутрішньовенне крапельне введення 5% розчину глюкози (до 1 л), серцеві засоби (камфора 2 мл 20% олійного розчину підшкірно, кофеїн 1 мл 10% розчину підшкірно) - переливання крові під керівництвом лікаря.
Післяпологові захворювання. До післяпологовим захворювань відносять хвороби (переважно інфекційного походження), безпосередньо пов'язані з вагітністю та пологами. Рідше зустрічаються захворювання неінфекційного характеру (післяпологова еклампсія, післяпологові кровотечі). Однак не всяке ускладнення, що виникає в післяпологовому періоді, являє собою «післяпологове захворювання», наприклад грип, ангіна, малярія та ін.
Післяпологова інфекція - це ранова інфекція, що виникає в результаті інфікування в процесі пологів ранових поверхонь м'яких родових шляхів, плацентарної площадки. До післяпологової інфекції відносять також лохиометра, недостатню зворотну інволюцію матки, що супроводжується лихоманкою, післяпологовий мастит, одно- і багаторазове підвищення температури без точної локалізації процесу.
Окремі випадки і спалахи післяпологової інфекції спостерігалися у всі часи і описані ще Гіппократом. В даний час післяпологові захворювання (включаючи всі види захворювань, як пов'язаних з інфекцією, так і не пов'язаних з нею) складають приблизно від 2 - 3 до 5%. Спалахів епідемій післяпологових інфекцій в даний час не спостерігається. Випадки генералізованого сепсису зустрічаються виключно рідко, а смертність від нього займає в родопомічних закладах СРСР останнє місце в загальній материнської смертності.
Класифікація. Інфекційні післяпологові захворювання поділяють на локалізовані, т. е. обмежені певним органом, та генералізовані (післяпологовий сепсис). До локалізованим захворювань відносять післяпологові виразки (інфіковані розриви промежини, піхви і шийки матки), післяпологовий ендометрит (децідуа), метроендометрит (див.) І метротромбофлебіт (див :), аднексит (див.), Тазовий перитоніт, параметрит (див.). До генералізованим - сепсис (див.) Без метастазів (септицемія) і з метастазами (септикопиемия і тромбофлебітіческая форма сепсису). Післяпологовий розлитої перитоніт розглядають як перитонеальную форму септицемії.
Інфекційні післяпологові захворювання поділяють також по тяжкості перебігу на легкі, середньої тяжкості і важкі. У легких випадках інфекційний процес зазвичай швидко виліковується (пуерперальних ендометрит і метроендометрит, пуерперальних виразки). У випадках середньої тяжкості інфекція поширюється за межі геніталій, проте не переходить в генералізовану. Сюди відносять: параметральной інфільтрати і нагноєння, запалення придатків матки з залученням тазової очеревини - пельвиоперитонит (див.). Захворювання часто триває довго, проте переважна більшість жінок одужує. Важка загальна інфекція у формі пуерперальних сепсису - найбільш небезпечне післяпологове захворювання, при якому первинний осередок інфекції (вхідні її ворота) має тимчасове значення.
Етіологія і патогенез. Післяпологова інфекція виникає в результаті або внесення патогенних мікробів ззовні, або активації мікробної флори, що населяє статеві шляхи породіллі (самозараження). Збудники пуерперальних інфекції - переважно стрепто- стафілококи, рідше кишкова паличка, гонококи, рідко правцева інфекція, дифтерійні бацили, збудники скарлатини та ін. Як правило, переважає змішана інфекція (асоціації мікробів).
Внесення інфекції ззовні можливо при недотриманні медичним персоналом правил асептики і антисептики при підготовці жінки до пологів і в пологах. Активації власної інфекції сприяють родовий травматизм, порушення властивих статевих шляхах жінки захисних механізмів, а також різного роду акушерські маніпуляції.
Розрізняють такі способи поширення інфекції: 1) безпосереднє інфікування ранових поверхонь (тріщин, розривів, плацентарної площадки), 2) асцендірованіе інфекції по родовому каналу (інтраканалікулярне шлях), 3) поширення по лімфатичних і кровоносних судинах і 4) метастазування з внегенітальних вогнищ інфекції ( при ангіні, грипі, гнійному отиті та ін.).
Розвиток післяпологової інфекції залежить не тільки від виду збудника, його вірулентності, локалізації, характеру І стану воріт інфекції, способу її поширення, але значною мірою і від реактивності і опірності організму породіллі. До виникнення післяпологової інфекції привертають захворювання, перенесені під час вагітності та пологів, особливо кровотечі. Особливу небезпеку становлять гемолитические стрептококи. Первинне інфікування плацентарного майданчика прогностично серйозніше, ніж інфікування ран промежини і піхви.
Симптоми і течія. Симптоми післяпологової інфекції численні: фебрильна температура, одноразовий або повторний озноб, явища загальної інтоксикації, затримка лохій або, навпаки, рясні брудні, пахучі виділення, болі різної інтенсивності та характеру, зниження або відсутність апетиту, порушення сну, нерізкі дизурические і диспептичні явища (при сепсисі нерідко рясний, рідкий, смердючий стілець), зниження процентного вмісту гемоглобіну та кількості еритроцитів у периферичній крові, підвищений лейкоцитоз (в окремих випадках до 25 000-35 000 і більше), прискорена РОЕ, нейтрофільоз, анеозінофілія, лімфопенія. У сечі при важкій і тривалій післяпологової інфекції відзначається альбумінурія. При септикопіємії з метастатичним ураженням нирок в сечі виявляють значні зміни: альбумінурію, микрогематурию, піурію, циліндрурію, бактериурию та ін.
Перебіг хвороби залежить від виду та вірулентності збудників інфекції, від стану вхідних воріт інфекції, інтенсивності запальної реакції, вихідного стану породіллі, її реактивності і опірності. На тлі попередньої анемизации у хворих, ослаблених перенесеними або наявними екстрагенітальні захворюваннями, післяпологова інфекція виникає частіше і протікає важче. У важких випадках замість гіперлейкоцитоз і прискореної РОЕ можуть спостерігатися лейкопенія та уповільнення РОЕ. Можливі різного роду місцеві запальні явища.
З післяпологових захворювань найбільш часто спостерігають післяпологовий ендометрит, який протікає в легкій або важкій формі. Остання супроводжується високою і тривалою температурою, більш вираженими явищами загальної інтоксикації. З ендометрія (залишків децидуальної оболонки) процес може перейти на м'яз матки (ендоміометрит), вени матки (метротромбофлебіт) і служити в подальшому джерелом поширення інфекції за межі матки (тазовий флебіт, параметрит, пельвіоперитоніт, аднексит).
Час появи клінічних симптомів і вираженість їх залежать значною мірою від локалізації післяпологової інфекції. Наприклад, ознаки ендометриту можуть з'явитися на 3-4-й день після пологів, параметриту - в середині або в кінці другого тижня, сепсису - уже в перші години або першу добу після пологів. Висхідна гонорея протікає спочатку мляво на тлі субфебрильної температури, а при переході її на придатки матки і тазову очеревину - гостро (зазвичай на другому тижні). При локалізованої післяпологової інфекції тривалість і тяжкість захворювання залежать від характеру запалення. При гнійному запаленні хвороба протікає більш тривало і важко. Особливо важко протікає післяпологовий сепсис.
Діагностика проводиться на підставі оцінки скарг хворої, початку захворювання, загального стану, температурної кривої, даних зовнішнього дослідження, огляду зовнішніх статевих органів, промежини, піхви і шийки матки, при необхідності дворічного дослідження (вагінального і ректального), характеру і кількості виділень - лохий, бактеріоскопії та бактеріологічного їх дослідження, посіву крові, аналізу крові і сечі і деяких спеціальних функціональних проб. При післяпологовому сепсисі бактериемия може бути відсутнім. Диференціювати доводиться між істинними післяпологовими захворюваннями та хворобами іншого походження, а також між інфекційними та неінфекційними післяпологовими захворюваннями.
Прогноз залежить від характеру і локалізації післяпологових захворювань, виду інфекції, клінічних її проявів, відносно сприятливий при всіх видах локалізованої інфекції і сумнівний при післяпологовому сепсисі, при якому материнська летальність залишається все ще високою.
Лікування. Етіотропна терапія з використанням великих доз антибіотиків широкого спектру дії і сульфаніламідів (після попереднього визначення чутливості до них патогенної флори). Загальнотонізуючі і антитоксичні засоби (глюкоза, хлористий кальцій внутрішньовенно, вітаміни). При необхідності повторні переливання малих доз донорської крові або еритромаси, плазми, поліглюкіну, серцеві засоби. Строгий постільний режим. Ретельний догляд за хворою. Висококалорійна, легко засвоюваних, вітамінізований невеликими порціями через 2-3-годинні проміжки. Регулювання діяльності кишечника. Вплив на інфіковані рани (пуерперальних виразки) антисептиками та антибіотиками (присипки, емульсії), ультрафіолетове опромінення інфікованих розривів промежини (розпустити шви). Особливої спостереження вимагають септичні хворі, за якими бажана організація індивідуального догляду. Гнійні скупчення спорожнюють хірургічним шляхом. Післяпологовий перитоніт підлягає хірургічному лікуванню за можливе широким дренуванням черевної порожнини. При післяпологовому тромбофлебіті показані застосування антикоагулянтів і гірудотерапії (внутрішньовенне введення ліків протипоказано), тривалий найсуворіший постільний режим, піднесене положення кінцівки, сухе тепло, малі дози йодистих препаратів.
Профілактика. Санація вагітних жінок. Попередження загальних інфекцій під час вагітності. Загартовування, лікувальна фізкультура. Найсуворіша антисептика і асептика в пологах. Піхвові дослідження лише за показаннями. Раціональне ведення пологів. Попередження родового травматизму. Своєчасна боротьба з кровотечами. Правильне ведення післяпологового періоду. Ізоляція хворих породіль від здорових.