Причини. Фізіологічні пологи супроводжуються крововтратою в межах 250 мл, яка відбувається в період відшарування і виділення посліду. У наступні 2-3 дні після пологів кровотеча з матки ще триває, але в значно меншому ступені. Це пояснюється головним чином ретракцией м'язових волокон, яка сприяє стисненню просвіту кровоносних судин. Потім виділення набувають кров'янисті-серозний характер-нарешті, до кінця першої або на початку другого тижня виділення (лохії) стають серозними. До цього часу (9-10-й день після пологів) вся поверхня матки покривається епітелієм (В. С. Груздєв, І. І. Яковлєв).
Таким чином, при нормальному, фізіологічному перебігу післяпологового періоду кров'янисті виділення бувають протягом перших трьох - чотирьох днів останнього. Наявність кров'янистих виділень після зазначеного строку, нерідко переходять у рясна кровотеча, а також поява кров'яних виділень після 10-го дня і пізніше повинні розцінюватися як показник патологічного перебігу післяпологового періоду. До цих ознак лікар повинен ставитися з великою увагою.
Кровотечі частіше спостерігаються протягом першого тижня і рідше - на другому і третьому тижні післяпологового періоду.
Походження пізніх післяпологових кровотеч пов'язано найчастіше із затримкою в порожнині матки частин плаценти, оболонок або компактного шару відпадає оболонки.
В основі зазначених порушень, безумовно, лежать морфологічні зміни в тканинах матки на грунті попередніх травматичних і запальних процесів, що супроводжуються дегенерацією стінок судин і змінами в периферійному нервовому апараті. У виникненні подібного роду кровотеч мають значення головним чином вроджена неповноцінність мускулатури матки та її сетчато-волокнистого остова (Л. Н. Чернишова).
Кровотеча може виникнути також від затримки в порожнині матки кров'яних згустків, зокрема, старих згустків, які утворилися внаслідок часткової відшарування плаценти протягом вагітності на грунті спазму мускулатури в області внутрішнього зіву (нижнього сегмента).
Так, за даними П. В. Пахомової, пізні післяпологові кровотечі в 49% випадків виникали у зв'язку із затримкою частин плаценти, а в 51% причиною їх були запальні зміни слизової оболонки і м'язового шару матки.
Процес регенерації слизової оболонки матки після пологів відбувається значно повільніше в місці плацентарної площадки (власні спостереження). Виходячи з цього, можна припустити, що затрималися в порожнині матки залишки відпадає оболонки уповільнюють процес відновлення слизової оболонки і підтримують кровеотделеніе. У цих випадках матка представляється збільшеною і в її порожнині завжди виявляється багато старих і свіжих згустків крові.
На жаль, багато лікарі не надають належного значення факту затримки децидуальної тканини і вважаються лише із затримкою складових частин посліду, що, з нашої точки зору, абсолютно неправильно. Дослідження М. М. Гінзбурга повністю підтверджує наші спостереження. Автор вважає, що виникнення пізніх післяпологових кровотеч пов'язано не тільки з млявим зворотним розвитком судин слизової оболонки, але головному чином із затримкою частин плаценти і відпадає (децидуальної) оболонки.
Причиною виникнення пізніх післяпологових кровотеч значно рідше є загальні захворювання, що викликають венозний застій в стінках матки (захворювання серцево-судинної системи і т. П.), Дегенеративні зміни і підвищену ламкість стінок маткових судин (полігіповітамінози С, А та ін.), Ендокринні розлади , хвороби кровотворної системи і т. п. Рідко причиною пізніх післяпологових кровотеч є хоріонепітеліома, підслизові або інтрамуральні фіброматозні вузли і рак шийки матки.
Пізні післяпологові кровотечі в більшості випадків виникають несподівано і бувають інтенсивними. Кровотеча може бути одноразовим і вельми рясним або повторним, незначними, але триваючим протягом багатьох днів.
Сила кровотечі не завжди пропорційна кількості затрималися в матці залишків плаценти і згустків крові. Рясна кровотеча може бути і за відсутності затримки частинок плаценти. Інтенсивність кровотечі, безсумнівно, визначається значною мірою нейрогормонального факторами, які регулюють скоротливу функцію матки, а також здатністю крові до згортання і утворення тромбів. Цією обставиною може бути пояснена безуспішність повторного вискоблювання матки в окремих випадках післяпологових кровотеч.
Величина матки зазвичай не відповідає часу, який минув після пологів. Матка може бути щільною або м'якою консистенцією, болючою або безболісної при обмацуванні, шийного каналу, може бути закритий або проходимо для пальця.
Температура тіла буває різко підвищеною, субфебрильною або нормальною. Пульс може бути прискореним або нормальним. Все залежить від характеру і ступеня поширення процесу. Затримка в порожнині матки частин плаценти і згустків крові створює сприятливий грунт для розвитку інфекції-при цьому можливий розвиток післяпологових захворювань, включаючи і сепсис.
При оцінці тяжкості випадку і виборі методів лікування беруть до уваги температуру, пульс, ступінь крововтрати в пологах, загальний стан хворої, силу кровоотделения в даний момент. Дослідження крові, РОЕ, посіви крові, дослідження сечі сприяють правильній оцінці клінічної картини.
Лікування. Судити про затримку частин плаценти при пізніх післяпологових кровотечах можна на підстав обстеження порожнини матки-зовнішні прийоми дослідження недостатні. У всякому разі, наявність кровотечі вимагає лікарського втручання, причому вибір методу лікування визначається наявністю ознак інфекції. Тут слід зазначити два важливих моменти: 1) нормальна температура не є доказом відсутності інфекції і 2) сильна ступінь крововтрати, що загрожує життю хворого, змушує втручатися активно і за наявності інфекції. При виборі методів лікування може йти мова або про пальцевом, або про інструментальному видаленні затрималися частин плаценти, згустків та ін. Однак обидва методи вимагають найбільшої обережності при їх здійсненні. При ручному (пальцевом) методі треба уникати зайвої травми (розминання, здавлювання) матки при відділенні тканини плаценти або видаленні згустків крові, а при інструментальному методі остерігатися прориву матки.
Ряд відомих клініцистів - В. С. Груздєв, Р. В. Кипарского и др висловлювався проти вискоблювання матки, враховуючи можливість наступних несприятливих наслідків-
1) порушення цілості демаркаційної зони (лейкоцитарний вал), що сприяє поширенню інфекції за межі матки по кровоносних і лімфатичних судинах-
2) травми м'яких тканин матки, що неминуче пов'язане з пошкодженням рецепторного апарату последней- не виключена і можливість перфорації матки-
3) виникнення важко зупиняли маткових кровотеч.
Крім того, вишкрібання не дає повної гарантії в тому, що затрималися частини плодового яйця і згустки крові будуть видалені. Дане положення, на нашу думку, значною мірою відноситься і до застосування пальцевого методу видалення залишків плаценти.
Особливо небезпечно вишкрібання у випадках, де є явні ознаки поширення інфекції за межі матки. Так як рясна кровотеча, що зустрічається в цих випадках, вимагає активного втручання за життєвими показаннями, то деякі автори радять навіть видаляти матку з початковим джерелом інфекції і створити тим самим хороший природний дренаж.
При затримці всього посліду і прохідності шийки матки пальцеве видалення має перевагу перед інструментальним- в таких випадках кюретка застосовна лише для остаточної перевірки порожнини матки. При затримці ж частин посліду, навіть при добре скоротилася матці, в перші дні після пологів рекомендується вишкрібання (Л. І. Бубличенко).
Ускладнення в післяпологовому періоді при ручному видаленні плаценти і її частин відзначаються рідше, ніж при інструментальному методі і особливо в тих випадках, коли слідом за ручним видаленням плаценти застосовувалося вискоблювання. Сказане повністю відноситься до віддалених наслідків. Тому методом вибору должно- бути ручне обстеження, тільки в пізні терміни післяпологового періоду показаний інструментальний метод.
До протилежних результатів прийшов П. А. Гузиков (1927), який опублікував результати після вискоблювання, початого для видалення затрималися частин і навіть цілого посліду. Виявилося, що після інструментального їх видалення, навіть в інфікованих випадках, спостерігалося повне одужання хворих-при ручному ж видаленні посліду автор спостерігав смертельні наслідки.
Багаторічний особистий досвід змушує нас схилитися на користь інструментального видалення залишків посліду з одночасним вишкрібанням післяпологовий матки- проводячи цю операцію можливо обережніше, без зайвої травми стінки матки і широко застосовуючи цей метод при відповідних показаннях, ми не втратили жодної хворої і не бачили серйозних ускладнень в подальшому.
Профілактика. Щоб уникнути настання пізніх післяпологових кровотеч треба, по-перше, завжди ретельно оглянути плаценту, оболонки і переконатися в їх цілості, а, по-друге, вже з першого дня післяпологового періоду стежити за скороченням матки, щоб у ній не затрималися згустки крові. Скороченню матки і видалення з її порожнини згустків сприяють своєчасне спорожнення сечового міхура, щоденні відправлення кишечника, застосування в перший же день після пологів легкого роздратування рукою дна матки і витискання з неї згустків крові, а також призначення для кращого скорочення матки лікарських речовин (препарати ріжків і ін.). У наступні дні масування матки протипоказано, оскільки не можна бути цілком впевненим у відсутності інфекції в порожнині матки-при наявності ж інфекції навіть легке розминання тканин матки сприятиме швидкому поширенню мікроорганізмів. При затяжному (млявому) скороченні матки велику послугу може надати гарячий вагінальний душ-при цьому дрібні частинки плаценти, оболонок і згустки крові зазвичай відходять самостійно.
Якщо зазначені заходи кровотечі не зупиняють (нерідко внаслідок затримки значних часточок плаценти), то при відкритому зіві можна спробувати обережно видалити частинки плаценти великий кюреткой. При наявності явної інфекції, що перейшла за межі матки, і незначній кровотечі треба утриматися від активного способу дії-в подібних випадках показано протизапальну і загальнозміцнюючу лікування, а також застосування бактерицидних і бактеріостатичних речовин.
При наявності інфекції рекомендується застосовувати міхур з льодом (на область живота в місці проекції матки), призначення медикаментозних речовин, що скорочують матку, аутогемотерапії, переливання невеликих доз крові, застосування антибіотиків або сульфаніламідних препаратів і т. Д. Активний спосіб дії допустимо тільки при сильній кровотечі , загрозливому для життя хворої.