Пельвіоперитоніт - це запалення очеревини малого таза.
Етіологія і патогенез. Пельвіоперитоніт може бути проявом як септичній, так і гонорейної інфекції- рідше пельвиоперитонит розвивається при туберкульозі сечостатевих органів. Захворювання можливе після абортів, пологів і як наслідок переходу запального процесу з придатків матки або прориву гнійних запальних утворень придатків матки в черевну порожнину. При метроендометрит інфекція на тазову очеревину поширюється по лімфатичних шляхах. Для гонореї більш характерний шлях поширення через маткові труби. Запалення очеревини супроводжується утворенням серозного, серозно-фібринозного або гнійного ексудату. Ексудат при гонореї містить багато фібрину, який перешкоджає подальшому поширенню патологічного процесу, викликаючи спайковий процес між кишечником, сальником та органами малого таза.
Перебіг і симптоми. Початок захворювання гострий: озноб, різке підвищення температури, частий пульс, нудота, можлива блювота, болі внизу живота, сухий обкладений язик, затримка стільця. При пельвіоперитоніт загальний стан хворих страждає менше, ніж при розлитому перитоніті (див.). Важливо виключити розлитої перитоніт, який є показанням до оперативного втручання. При пальпації живота відзначається різка болючість, явища м'язової захисту і позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга тільки в нижніх відділах живота. Піхвові дослідження на початку захворювання через різку хворобливості і напруги м'язів передньої черевної стінки не дає достатньо об'єктивних даних. Важкий стан хворої надалі дещо поліпшується: зникають нудота, блювання, сухість мови, пульс стає рідше-на кордоні запального інфільтрату утворюється поперечна борозна, іноді добре помітна при огляді живота хворий. При піхвовому або ректальному дослідженнях в прямокишково-матковому просторі можна виявити випіт і нерідко випинання заднього піхвового склепіння. Випот зміщує матку догори і наперед. Верхня межа випоту при пальпації розташована вище лона. Вона утворена за рахунок припаявши петель кишечника і легко встановлюється по характерному тимпанічнийперкуторний звуку. Випот, що визначається за притуплення перкуторного звуку, розташовується трохи нижче. Отже, при пельвіоперитоніт можна виявити характерне невідповідність між верхньою (пальпаторной) і нижньої (перкуторной) кордоном інфільтрату.
У більшості хворих під впливом терапії відбувається поступове поліпшення загального стану, температура знижується. Перебіг зазвичай затяжна. Започаткували поліпшення може змінитися погіршенням. На місці рассосавшегося випоту з'являються спайки. В результаті спайкового процесу відбувається зміщення тазових органів, порушення їх функції, з'являються болі - все це призводить до зниження працездатності. Іноді температура набуває ремиттирующий характер у зв'язку з нагноєнням ексудату (див. Дуглас-абсцес).
Лікування. При підозрі на пельвиоперитонит хвору слід негайно госпіталізувати в супроводі фельдшера або акушерки. Перед транспортуванням не слід вводити знеболюючих засобів, які можуть змінити клінічну картину і ускладнити остаточну діагностику захворювання. У стаціонарі призначають строгий постільний режим, механічно і хімічно щадну дієту, вітаміни, знеболюючі засоби (промедол, свічки з беладони та ін.), вводять внутрішньовенно хлорид кальцію. Застосовують за призначенням лікаря антибіотики (пеніцилін, стрептоміцин, тетрациклін зністатин та ін.). Для боротьби із зневодненням і ацидозом вводять внутрішньовенно ізотонічний розчин хлориду натрію разом з 5% розчином глюкози до 2-2,5 л на добу. При паретічском стані кишечника показано застосування гіпертонічних клізм з подальшим введенням газовідвідної трубки. У перші два дні захворювання місцево застосовують міхур з льодом. За хворий необхідний ретельний догляд.
Профілактика пельвіоперітоніта полягає в ранній діагностиці та раціональному лікуванні гінекологічних захворювань.
Пельвіоперитоніт (pelviperitonitis- від лат. Pelvis - таз і грец. Peritonaion - брюшіна- синонім peritonitis pelvis circumscripta) - запалення очеревини малого таза.
Етіологія. Пельвіоперитоніт виникає вдруге на грунті первинного запального процесу матки, маткових труб, яєчників або тазової клітковини септичній, гонорейної або туберкульозної етіології. Пельвіоперитоніт туберкульозної етіології може виникнути при туберкульозі кишечника, мезентеріальних залоз або метастатичним шляхом з інших органів, уражених туберкульозом. Іноді П. розвивається на грунті гострого апендициту. До розвитку тазового перитоніту може призвести прорив матки при її вишкрібанні, пошкодження заднього склепіння піхви при акушерських операціях, іноді потрапляння хімічних речовин (при гістеросальпінгографії), а також sub coitu.
П. може виникнути при розриві або мікроперфорації піосальпінксу або абсцесу клітковини малого тазу і попаданні гною в черевну порожнину.
Найчастіше П. розвивається при поширенні запального процесу з матки та її придатків на очеревинні покриви цих органів. У цьому випадку говорять про периметру (запаленні очеревини, що покриває матку) і періаднексіте (запаленні очеревинної покриву придатків матки). Якщо на цій стадії запальний процес не купіруют, то він може поширитися на велику частину тазової очеревини або навіть на всю тазову очеревину.
Патологічна анатомія. Патогенні мікроорганізми викликають запальну реакцію очеревини малого тазу з утворенням випоту. При цьому очеревина різко гіперемована, інфільтрована, нерідко з фібринозно-гнійним нальотом. На початку захворювання випіт, що накопичився в дугласовом кишені, мутний, а потім може придбати гнійний характер. Якщо процес не має тенденції до відмежування, то пельвиоперитонит може перейти в дифузний розлитої перитоніт - запалення всієї очеревини.
Тазова очеревина в порівнянні з очеревиною верхніх поверхів черевної порожнини має меншу всмоктуючої здатністю, а умови топографії перешкоджають механічному затікання ексудату в напрямку з малого таза до діафрагми. Тому П. за інших рівних умов протікає більш сприятливо, ніж перитоніт будь-якого іншого відділу черевної порожнини, рідше переходить в дифузний перитоніт і викликає меншу інтоксикацію. Однак запальний процес в малому тазу не проходить безслідно для всієї очеревини, в якій в тій чи іншій мірі розвивається реактивне запалення. Ця початкова стадія пельвіоперітоніта називається відкритою стадією. При гарній опірності організму і правильному лікуванні запальний процес поступово починає відмежовуватися в області малого тазу, тобто переходить в так звану закриту стадію. Сальник і петлі кишечника, згуртовуючи між собою, утворюють своєрідний вал, вище якого процес не поширюється. У цій стадії П. може бути причиною утворення абсцесу дугласова простору (СМ. Дуглас-абсцес).
Перебіг і симптоми. У початковій, відкритою, стадії гострого пельвіоперітоніта відзначаються різкі болі в животі, особливо в нижніх його відділах, нудота, блювота, затримка стільця і газів. Спостерігається підвищення температури до високих цифр. Пульс прискорений, але відповідає температурі. Шкіра обличчя часто гіперемована. Мова сухуватий, обкладений. Живіт злегка роздутий, особливо в нижніх відділах, де можна визначити напруження м'язів і симптоми подразнення очеревини (Щоткіна - Блюмберга та ін.). Пальпація живота і перкусія його (особливо в нижній частині) викликають різку хворобливість. Інтенсивність цих симптомів зменшується в напрямку від лобка до епігастральній ділянці. Перистальтика кишечника ослаблена, але, як правило, прослуховується. У крові високий лейкоцитоз, прискорена РОЕ і зсув формули білої крові вліво. Піхвові дослідження при гострому П. в початковій стадії захворювання у зв'язку з картиною гострого живота утруднено. Характерні різка болючість при зміщенні шийки матки, різка хворобливість і напруга заднього склепіння піхви. Надалі можна визначити випіт в прямокишково-матковому поглибленні і випинання заднього склепіння піхви. Іноді нечітко контурируется хвороблива матка і потовщені болючі придатки.
При пельвіоперитоніт гонорейної етіології загальний стан хворих краще в порівнянні з описаним, але хворобливість живота виражена значно сильніше.
При сприятливому перебігу швидко настає відмежування процесу і поліпшення загального стану хворої, але локальна болючість при пальпації нижній частині живота тримається ще довго. Зазвичай протягом П. затяжне. Започаткували поліпшення може змінитися погіршенням. На місці рассосавшегося випоту з'являються численні спайки - утворюється хронічний спайковий П. В результаті спайкового процесу відбувається зміщення тазових органів, порушення їх функції, з'являються болі - все це призводить до зниження працездатності.
Ускладнення. Якщо в результаті П. утворився абсцес дугласова простору і гнійник НЕ розкритий, то він може прорватися в пряму кишку, сечовий міхур, піхву або черевну порожнину. Перед проривом гнійника в кишечник у хворої з'являються тенезми, з прямої кишки виділяється слиз. Після спорожнення гнійника з калом виділяється гній. Прорив гнійника в сечовий міхур призводить до виділення гною з сечею і часто до виникнення висхідної інфекції сечових шляхів. Після спорожнення гнійника стан хворої поліпшується. Прорив ж гнійника в черевну порожнину призводить до розлитого перитоніту.
Діагноз. Гострий пельвіоперитоніт необхідно диференціювати з дифузним перитонітом, гострим апендицитом і позаматкової вагітністю. Для гострого П. характерна відсутність картини загального важкого стану, дуже частого пульсу, безперервної блювоти, розлитої хворобливості по всьому животі, спостережуваних при дифузному перитоніті. У диференціальної діагностики з гострим апендицитом велике значення, крім анамнезу, мають картина крові (значне збільшення РОЕ при П.) і характер іррадіації болів. Від позаматкової вагітності П. відрізняють характерні особливості анамнезу. Вирішальне значення набуває діагностична пункція заднього склепіння.
Лікування залежить від стадії захворювання та його етіології. При П., що виникло з гострого сальпінгіту або аднекситу, лікування, розпочате з приводу основного захворювання, треба продовжити. Спочатку воно повинно бути консервативним, спрямованим на обмеження запального процесу і утворення спайок. Строгий постільний режим, лід на низ живота, положення верхньої частини тулуба має бути кілька піднесений. Дворучні вагінальні дослідження слід максимально обмежити і проводити їх дбайливо. З медикаментозних засобів призначають антибіотики (по 300 000 ОД пеніциліну 6 разів і 500 000 ОД стрептоміцину 2 рази на добу з нистатином). Внутрішньовенне крапельне вводять фізіологічний розчин або 5% розчин глюкози -1500-2000 мл і більше (залежно від тяжкості захворювання) з вітамінами С і комплексу В. Дуже хороший терапевтичний ефект дає внутрішньовенне крапельне введення донорської крові -150-200 мл.
Для зменшення болю застосовують свічки з беладони, антипірин, промедол, пантопон. У важких випадках слід призначати серцеві засоби (камфору, кофеїн, кордіамін і т. П.). При явищах парезакішечніка вводять внутрішньовенно гіпертонічний (10%) розчин хлористого натрію, прозерин і ставлять гіпертонічну або сифонную клізму.
При флуктуації, уплощении або випинанні заднього склепіння піхви роблять пункцію заднього склепіння. Отримавши гній, беруть його на посів для з'ясування збудника захворювання і визначення антібіограмми і виробляють задню кольпотомію (див.). Через кольпотомное отвір вставляють гумову дренажну трубку, по якій в черевну порожнину вводять антибіотики. При прободном П. або перитоніті (прорив гною з піосальпінксу, нагноившейся кісти яєчника або абсцесу клітковини малого таза) показано терміново чревосечение і видалення гнійного вогнища з наступним широким дренуванням черевної порожнини, найкраще через задній звід (задня кольпотомія) і передню черевну стінку.
Якщо пельвиоперитонит відмежувати, тобто перейшов у так звану закриту стадію, то продовжують протизапальне лікування, як при запальних захворюваннях геніталій у гострій і підгострій стадіях (див. Аднексит, Параметрит). При переході захворювання в хронічну стадію з утворенням безлічі спайок рекомендують фізіотерапевтичне лікування і гінекологічний масаж під суворим контролем температури, складу крові і загального стану хворої. Спочатку застосовують іоногальванізація (іонофорез) з йодистим калієм або хлористим кальцієм, потім поступово переходять до теплових процедур: світлолікування, діатермія, індуктотермія, грязе- і парафінолікування і т. П.
Профілактика П. полягає у профілактиці запальних гінекологічних захворювань. Див. Також Перитоніт.