Акушерський поворот - Операція, за допомогою якої можна змінювати несприятливий для перебігу пологів положення плоду на сприятливе, причому завжди тільки поздовжнє. Існують наступні способи акушерського повороту: зовнішній поворот на голівку, рідше на тазовий кінець- внутрішній поворот при повному відкритті маткового зіва - класичний, або своєчасний, поворот.
Зовнішній поворот плода проводиться лікарем тільки зовнішніми прийомами через черевну стінку без будь-якого впливу з боку піхви. Показання: поперечні і косі положення плода, тазові передлежання плоду. Умови для проведення: хороша рухливість плода (при відійшли водах поворот не показаний) - нормальні розміри таза (істинна кон'югата не менше 8 см) - відсутність показань до швидкого закінчення пологів (асфіксія плода, передчасне відшарування плаценти та ін.).
Техніка. Зовнішній поворот, особливо у багато, можна робити без наркозу. При косих положеннях плода іноді досить буває укласти породіллю на той бік, у бік якого відхилена передлежачої частина. Наприклад, при лівому косому положенні плода (голівка вліво) жінку укладають на лівий бік. При такому положенні дно матки разом з сідницями плода відхиляється вліво, а головка - в протилежний бік, до входу в таз.
При ясно вираженому поперечному положенні плода для повороту потрібні спеціальні зовнішні прийоми. Породіллі за 30 хвилин до операції вводять підшкірно 1 мл 1% розчину промедолу (Для деякого розслаблення маткової мускулатури з тим, щоб подальші маніпуляції не завдавали зайвих занепокоєнь). Породілля лежить на кушетці (краще на твердій) на спині, зі злегка зігнутими і притягнутими до живота ногами. Хто сидить збоку на краю кушетки акушер кладе обидві руки на живіт породіллі так, щоб одна його рука лягла на головку, захоплюючи її зверху, а інша - на тазовий кінець плода, охоплюючи нижню його сідницю (рис. 1). Обхопивши таким чином плід, однією рукою тиснуть на головку плоду у напрямку до входу в таз, а інший підштовхують тазовий кінець догори, до дна матки. Всі ці маніпуляції робляться наполегливо, але вкрай дбайливо, допустимі тільки під час паузи, в момент повного розслаблення матки- при настала сутичці рука акушера залишається на місці, утримуючи плід в зайнятій позиції.
Рис. 1. Зовнішній поворот на голівку при поперечному положенні плода (передній вид). Рис. 2. Загальні правила зовнішнього профілактичного повороту (по ходу стрілок) при тазових передлежання: зміщення сідниць у бік спинки, спинки в сторону головки, головки у напрямку до входу в таз. Рис. 3. Захоплена вищерозміщена ніжка (задній вид поперечного положення).
Зовнішній поворот на голівку при тазових передлежання, так званий профілактичний поворот, робиться на 34-36-му тижні вагітності в умовах стаціонару лікарем. Загальні правила профілактичного повороту - див. Рис. 2. Після повороту необхідно систематично спостерігати за вагітною. Якщо головне передлежання знову замінюється тазовим, негайно проводять поворот повторно.
Для попередження тазового передлежання і виправлення його в головне запропонований наступний метод. Вагітній (в терміни від 29 до 40 тижнів) наказують заняття: лежачи на ліжку (кушетці), вона повинна поперемінно повертатися то на один, то на інший бік, залишаючись на кожному з них по 10 хвилин. Вправи повторюються 3-4 рази (у середньому на кожне заняття витрачається 60-80 хвилин.), Зайнята проводять 3 рази на день перед їжею. Після декількох занять (звичайно в перші 7 днів) відбувається поворот плода на голівку. Після встановлення головки з метою попередження рецидиву тазового передлежання вагітної рекомендують лежати на боці, відповідному позиції плода, і на спині, а також носити фіксуючий бандаж. Вагітна повинна відвідувати лікаря не рідше одного разу на тиждень. При рецидиві проводять додаткові заняття.
Класичний внутрішній поворотвиробляє лікар. В екстрених випадках при неможливості викликати лікаря класичний внутрішній поворот може призвести акушерка. При проведенні внутрішнього акушерського повороту одну руку вводять в матку, інший через черевну стінку породіллі допомагають першою. Показаний класичний внутрішній поворот при поперечному положенні плода, а також при небезпечних для матері передлежачих (наприклад, лобне) і вставлениях головки (наприклад, задні-тім'яної). При класичному повороті можна повернути плід з поперечного положення (іноді поздовжнього) на голівку і на ніжку. Поворот на головку в даний час практичного значення не має. Умови для повороту: повне відкриття маткового зіва, повна рухливість плода. Протипоказанням до внутрішнього повороту служить запущене поперечне положення плода.
Техніка внутрішнього класичного повороту на ніжку при поперечних положеннях. Слід розрізняти три етапи: 1) введення руки, 2) відшукування і загарбання ніжки і 3) власне поворот плода. При поперечному положенні плода рекомендується вводити руку, відповідну тазовому кінця плода, вважаючи сторону акушера.
При передньому виді поперечного положення (спинка наперед) слід захоплювати нижележащую ніжку плода (при захопленні вищерозміщеної ніжки легко може вийти задній вид, що невигідно для ведення пологів) - при задніх видах поперечного положення слід захоплювати вищерозміщених ніжку (рис. 3), так як легше задній вид перевести в передній. При відшукування ніжки плода рекомендуються два способи «короткий» - руку проводять прямо до ніжки плоду і «довгий» - просувають руку уздовж спинки плода на сідниці, потім по стегну, гомілки до відповідної ніжки. Захоплюють завжди одну ніжку всією рукою (рис. 4) або двома пальцями (рис. 5). При відшукування ніжки рукою, що лежить на черевній стінці («зовнішня» рука), допомагають руці, введеної в матку («внутрішня» рука). «Зовнішня» рука лежить на тазовому кінці плода, зводячи його до входу в таз назустріч «внутрішньої» руці.
Як тільки ніжка плоду буде знайдена і захоплена, необхідно негайно перенести «зовнішню» руку з тазового кінця на головку і відштовхувати її до дна матки (рис. 6). Якщо цього не зробити, залишити руку в колишньому положенні і натискати нею на тазовий кінець, може відбутися обмеження голівки - ускладнення, яке загрожує повною невдачею повороту.
Рис. 4. Ніжка захоплена всією рукою. Рис. 5. Ніжка захоплена двома пальцями. Рис. 6. Ніжка захоплена «внутрішньої» рукою, «зовнішня» рука переміщена з тазового кінця на головку і відштовхує її до дна матки.
Правила повертиванія плода (самого повороту): тракцию (потяг) виробляють поза схваткі- тракцию роблять вниз, у напрямку до промежини (При тракціях на себе, а особливо догори, заважатиме симфіз) - роблять тракції до тих пір, поки з статевої щілини вийде коліно. Коли ніжка виведена до коліна і плід прийняв поздовжнє положення, поворот закінчено.
Далі, якщо немає протипоказань, пологи можна надати силам організму і вести так само, як при неповному ножному передлежанні. В даний час більшість акушерів дотримується іншої тактики: в інтересах плода слідом за зробленим поворотом зараз же роблять операцію вилучення плода за тазовий кінець (див. Пологи).
Внутрішній класичний поворот плода на ніжку при головному передлежанні робиться за тими ж правилами, що і при поперечному положенні плода.
Показання: необхідність терміново закінчити пологи. Під піхву і матку якомога глибше (до ліктя) вводять руку, відповідну дрібним частинам плода, вважаючи сторону акушера. При проведенні руки в матку треба попередньо відштовхнути головку в сторону і, що особливо важливо, не забути вчасно перевести «зовнішню» руку з тазового кінця на головний, після того як буде захоплена ніжка. Утиск головки в цих випадках особливо невигідно.
При акушерському повороті з головки на ніжку легко змішати ніжку з ручкою. Щоб уникнути цього, необхідно глибше вводити руку, а потім при захопленні ніжки звертати увагу на п'ятковий бугор, який служить відмінністю ніжки від ручки.
Ускладнення при акушерському повороті і допомога при них. 1. Випадання ручки, пуповини. Випала частина назад не вправляють, так як заправлена частина зазвичай знову випадає. На випала ручку слід накласти петлю, щоб надалі вона не могла закинути за головку. 2. Акушерський поворот не вдається, тому що тракция робиться неправильно (на себе або вгору, а не вниз). 3. Акушерський поворот робиться неправильно - під час сутички, тоді як його треба робити поза сутичкою. 4. Обмеження головки (не перенесену «зовнішня» рука після загарбання ніжки з тазового кінця на головний). Необхідно насамперед обережно спробувати відштовхнути голівку. При невдачі слід звести другу ніжку (створити собі більше простору в порожнині матки) і знову зробити спробу відштовхнути голівку. Якщо і це не вдається, необхідно робити перфорацію голівки. 5. Перехрещування ніжок: упирається в симфіз ніжка, перехрещуючись з нізводімой ніжкою, заважає повертиванію плода. Необхідно звести і другу ніжку.