Якщо вісь плода перетинає вісь матки, а отже і вісь таза, то становище його НЕ поздовжнє, а косе (situs obliquus) або поперечне (situs transversus). Косе положення плода нестійкий, так як протягом пологів воно переходить у поздовжнє або поперечне. В останньому випадку вісь плода розташовується перпендикулярно до осі матки. При поперечному положенні плода головка розташовується зліва чи справа, а над входом в таз здебільшого лежить плече, через що деякі автори називають такий стан плоду плечовим. У виняткових випадках спостерігається дугоподібне положення плоду (situs arcuatus), при якому спинка звернена прямо вниз, до входу в таз, а черевна поверхня - вгору, до дна матки. Поперечне положення зустрічається в одному випадку на 100-200 пологів.
У розвитку неправильного положення плоду і особливо у фіксації даного положення основне значення має зниження пластичного тонусу мускулатури матки, що особливо часто відзначається у жінок, які мають недорозвинену (інфантильну або гіпопластична) матку або неправильну форму розвитку останньої (uterus arcuatus, bicornis), а також при наявності морфологічних змін у стінці матки після колишніх ускладнених пологів і т. п. Розвитку цієї форми акушерської патології сприяють також наявність пухлин у вході в таз, передлежання плаценти і в'ялість черевної стінки.
Подібні положення плода виникають переважно при надмірній розтягнутості порожнини матки, обумовленої многоводием, коли плід залишається вільно плаваючим тілом навіть в останні місяці внутрішньоутробного життя, або при наявності багатоплідної вагітності і т. Д.
При поперечному положенні плода матка має не подовжено-овальну, а більш кулясту форму-матка, внаслідок неправильного положення плоду, збільшується в поперечному розмірі. При дослідженні зазвичай відзначається млявість або в'ялість черевної стінки, а також наявність інших особливостей як у самій матці, так і у вході в таз. Перед частини над входом або у вході в таз виявити не удается- якщо черевна стінка не напружена і не потовщена за рахунок жирової прокладки, то пальці рук досліджують сходяться.
Велика частина плоду зазвичай прощупується зліва чи справа. Дрібні частини плода (ручки і ніжки) при задніх видах визначаються легко, при передніх ж відчуваються неясно. Вид плода визначається за положенням його спинки. Так, при спинці, повернутою допереду, мається передній вид і, навпаки, при спинці, зверненої вкінці (до крижів жінки), - задній вид (рис. 101, а, б). У залежності від положення голівки (ліворуч або праворуч) говорять про першою або другою позиції.
Рис. 101. Поперечне положення плода.
а - передній вид-б - задній вид.
З відходженням навколоплідних вод при сильних сутичках дослідження зовнішніми прийомами може дати невиразні результати.
Серцебиття плоду зазвичай визначається нижче пупка, по середній лінії або в стороні, найближчої до голівці. У тих випадках, коли напружена або потовщена черевна стінка утрудняє розпізнавання зовнішніми прийомами або ж виявляється необхідність у більш точному розпізнаванні даної аномалії, необхідно провести вагінальне дослідження.
Результати вагінального дослідження будуть різні, залежно від того, чи цілий або розкрився плодовий міхур. При цілому плодовому міхурі весь малий таз виявляється вільним, так як передлежачої частина (бік або плече) стоїть високо над входом в таз і її не вдається ясно обмацати. При розкритому плодовому міхурі і відійшли водах картина буде іншою, так як тулуб плода зазвичай відомої своєю частиною (залежно від родової діяльності) вклинюється у вхід у таз, а тому при дослідженні виявляються більш доступними ребра, ключиці, лопаткі- якщо предлежит живіт, то визначається пупок з пуповиною, якщо спинка, - остисті відростки хребців.
Залежно від розташування лопатки, ключиці (наперед або назад) можна точно визначити вид плода. Якщо ключиця визначається наперед, а лопатка вкінці, то вид задній (dorsoposteriore) і, навпаки, при інших відносинах (ключиця заду, а лопатка кпереди) - передній (dorsoanteriore).
Дивлячись по тому, в який бік по відношенню тіла матері звернена пахвова западина плода, визначається становище великих частин плода (голівка, сідниці). Так, при пахвовій западині, «відкритою» в праву сторону, мається перша позиція, а при западині «відкритою» вліво - друга.
Якщо при поздовжньому положенні плода передлежачої частина як би тампонирует нижній сегмент матки і тим знижує тиск в передній камері плодового міхура, то при поперечному положенні це явище відсутня. У результаті цього створюються передумови для передчасного розриву оболонок плодового міхура. З відходженням навколоплідних вод нерідко випадає пуповина і дрібні частини плода.
При першій позиції випадання правої ручки буде вказувати на передній вид, а лівою - на задній. При другій позиції випадання лівої ручки вказує на передній вид, а правою - на задній. Точне визначення положення і виду плода необхідно знати при виробництві операції повороту.
Передчасне відходження навколоплідних вод обтяжує перебіг пологів («сухі пологи») - бокові поверхні і плече плода, рідше інші частини, глибоко вклинюються у вхід у таз, і умови для подальшого перебігу пологів складаються дуже несприятливо.
Тільки у виняткових випадках відбувається мимовільний поворот плода (versio spontanea) або самоізворот (evolutio spontanea).
Самоізворот може відбутися тільки при невеликій величині плода, широкому тазі і нормальному тонусі матки-при цьому плід нерідко буває мацерированной.
Несприятливий результат поперечних положень зобов'язує своєчасно вжити заходів до усунення поперечного положення плода вже протягом вагітності. Протягом родового акту виправлення поперечного положення плода є обов'язковим.
Якщо виправити неправильне положення плоду протягом вагітності порівняно легко, то під час пологів, навіть при неотошедшім навколоплідних водах, зробити це часто представляє значні труднощі. Якщо в процесі виправлення неправильного положення плода зовнішніми прийомами матка скорочується, то потрібно перечекати сутичку, і тільки після повного розслаблення матки можна знову приступити до операції.
Прийом, за допомогою якого виправляється неправильне положення плоду, полягає в тому, що одночасно виробляють натиснення на голівку і на тазовий кінець плода в протилежних напрямках, наближаючи одну частину плода до входу в таз, а іншу відводячи до дна матки. Як правило, поворот роблять на головку і лише за наявності спеціальних показань (наприклад, передлежання плаценти, еклампсія і т. Д.) В інтересах породіллі переважніше створювати тазове передлежання. При наявності абсолютного звуження тазу або близького до останнього поворот плода протипоказаний. У цих випадках при живому плоді необхідно проводити операцію кесаревого розтину.
Після того як зроблений зовнішній поворот плода на голівку, треба переконатися, не відхиляється вона в сторону від входу в таз. При відхиленні голівки плоду вживають заходів до збереження поздовжнього положення плода. Це досягається приміщенням породіллі на той бік, куди відхиляється головка, звичайно, при наявності інтенсивної пологової діяльності. Якщо цей захід виявляється неефективним, то при нормальних розмірах таза і розкритті зіву на два-три поперечних пальця розривають браншей кульових щипців плодовий міхур. Потім в утворений отвір вводиться вказівний палець руки, яким регулюється швидкість закінчення навколоплідної рідини-одночасно (за допомогою зовнішньої руки) намагаються вставити головку у вхід у таз і чекають її фіксування за рахунок найближчих двох-трьох сутичок.
Розрив плодового міхура, безумовно, показаний у випадках многоводия, яким обумовлюється нестійке положення плоду. У разі слабкості пологової діяльності на головку, усталену у вході в таз (після зробленого повороту), з метою утримання її в даному положенні, а також попередження випадіння пуповини і укорочення тривалості пологів, накладають шкірно-головні щипці по Іванову - Уїлту - Гауса. Вантаж, що підвішується до рукоятки щипців, при наявності блочного пристрою не повинен бути понад 150-200 м Одночасно з накладенням шкірно-головних щипців призначаються засоби, що посилюють скоротливу діяльність матки.
У тих випадках, коли зробити поворот плода тільки зовнішніми прийомами не вдається (при неотошедшім навколоплідних водах), доводиться чекати повного розкриття зіву з тим розрахунком, щоб справити одночасно з акушерським поворотом і витяг плода, так як пологи при поперечному положенні плода неможливі. Повне розкриття зіву необхідно для того, щоб після повороту на ніжку можна було зробити негайне витяг, так як не виключена можливість загибелі плоду внаслідок притиснення або випадання пуповини. При повному розкритті лікар має можливість увійти всією рукою в порожнину матки і зробити поворот плода. Такий поворот (при повному розкритті) називається класичним. При мертвому плоді необхідно провести перфорацію подальшої головки.
Випадання пуповини особливо небезпечно для життя плода при непідготовленому зіві, коли витягти плід буває неможливо. З метою попередження цього роду ускладнення показано застосування метрейріз за способом сполучених посудин (Собестіанскій - Старовойтов та ін.). Зазвичай метрейрінтер при поперечному положенні плода вводиться внеоболочечно. Тільки при спеціальних показаннях (первинна слабкість пологової діяльності, багатоводдя, кровоточивість, обумовлена предлежанием плаценти і т. П.) Метрейрінтер вводиться внутріоболочечно.
На додаток до сказаного про операцію метрейріз слід додати наступне:
1) ємність балона метрейрінтера повинна відповідати 200- 250 мл-
2) при недостатньому відкритті шийного каналу необхідно розширити останній до № 20-25 розширювача Гегара-
3) при народженні метрейрінтера негайно виробляють класичний поворот на ніжку. Доказом того, що метрейрінтер опустився в піхву, є що почалася потужна діяльність-
4) дія метрейрінтера, що знаходиться в порожнині матки, зводиться до того, що посилюються маткові скорочення і розширюється шийного каналу, зберігаються залишилися («задні») навколоплідні води, попереджається випадання дрібних частин плода і полегшується в подальшому виробництво операції повороту.
Доцільність внеоболочечного введення метрейрінтера при неотошедшім водах і поперечному положенні плода окремими авторами заперечується, так як подібне втручання може призвести до раннього розриву плодового міхура, що небажано! Тому вони воліють застосовувати в подібних випадках операцію кольпейріза.
У виняткових випадках (неефективність операції метрейріз або неможливість технічно здійснити її) слід провести ранній поворот плода на ніжку (інакше кажучи, поворот по методу Брекстон - Хікса). Ранній поворот відноситься до числа важких акушерських операцій внаслідок непідготовленості родового каналу і труднощі досягнення ніжок плода.
Ця операція прогностично неблагополучна для плода.
Поряд із застосуванням метрейріз, деякими клініцистами застосовується операція кольпейріза, яка, на їхню думку, попереджає несвоєчасне розрив плодового міхура і збуджує скоротливу діяльність матки.
При недавньому відходження навколоплідних вод необхідно прискорити втручання, якщо тільки родові шляхи достатньо підготовлені. Порушення цілості плодового міхура і відходження навколоплідних вод тягнуть за собою зменшення плодовместилища матки і тісна охоплення м'язами останньої плода, в результаті чого поворот робиться важким і навіть неможливим.
При непідготовлених родових шляхах і відходження навколоплідних вод вибір допомоги буде залежати виключно від стану шийного каналу. Якщо навколоплідні води відходять при мало розкритою (до півтора пальців) або навіть зовсім незгладжені шийці, показаний внутріоболочечний метрейріз. Залишати породіллю без необхідної акушерської допомоги не можна, так як поперечне положення може стати запущеним.
Закінчення навколоплідних вод призводить до того, що матка впритул охоплює плід. Плід позбавляється рухливості, - плечовий пояс або бокова поверхня його тіла зазвичай щільно вклинюється у вхід таза. В результаті згинання тулуба головний і тазовий кінці розташовуються в області клубових кісток. З посиленням сутичок вклинювання тіла плода зростає- це призводить до сильного розтягування нижнього сегмента матки. Показником розтягування матки служить поява прикордонного валика, так званого ретракционного кільця скорочення (косо йде перетяжка матки), що визначається через черевну стінку. У цей момент породілля знаходиться в стані різкого збудження, пульс у неї прискорений, вона відчуває сильну розпираючий біль в животі.
У подібних випадках (запущене поперечне положення) виробляти акушерський поворот забороняється щоб уникнути розриву матки. У цих випадках доводиться при живому і життєздатному плоді при відповідних умовах вдаватися до операції кесаревого розтину, а при мертвому плоді - до ембріотомія.
В окремих випадках, за наявності запущеного поперечного положення, бурхлива родова діяльність припиняється до розриву матки і настає вторинна родова слабкість. В результаті тривалого перебігу пологів виникає загроза висхідної інфекції порожнини матки. У породіллі підвищується температура тіла, з'являється озноб і виявляються інші ознаки інфікування. У цих випадках показано негайне розродження в одних випадках за допомогою операції кесаревого розтину, в інших - ембріотомія з одночасним застосуванням антибіотиків і сульфаніламідів.
Якщо в дореволюційній Росії смертність жінок протягом пологів при поперечному положенні плода коливалася в межах 2-9%, то в даний час вона відзначається лише в одиничних випадках. Зате мертвонароджуваність і раніше залишається надзвичайно високою, і в даний час коливається в межах 20-30%.
Тільки за допомогою своєчасно виробленого зовнішнього повороту протягом вагітності вдається поліпшити результат для плода при наявності поперечного положення.
Профілактика поперечного положення плода повинна проводитися вже протягом вагітності.
При виявленні поперечного положення плода показаний зовнішній профілактичний поворот, який може бути вироблений кваліфікованим фахівцем в умовах жіночої консультації. Зовнішній профілактичний поворот плода слід проводити при вагітності терміном 35-36 тижнів, суворо дотримуючись показання, умови, протипоказання до цієї операції і техніку її. Операція зовнішнього повороту може бути повторена не більше двох разів, причому при повторному повороті необхідно бинтування живота (з метою фіксації досягнутого поздовжнього положення плоду).
У тих випадках, коли зовнішній поворот провести не вдається або поперечне положення після повторного повороту рецидивує, показана госпіталізація вагітної жінки у відділення для вагітних.
Умовами для зовнішнього профілактичного повороту плода є: 1) живий плід (чітка і ритмічне його сердцебіеніе-
2) точна діагностика стану плода (у виняткових випадках допустимо застосування методу рентгенографії) - 3) достатня рухливість плоду-4) відсутність напруги черевної стінки і підвищеній збудливості матки-5) згода вагітної.
Зовнішній профілактичний поворот плода повинен проводитися без найменшого насильства. Напередодні перед операцією зовнішнього повороту вагітної ставлять очисну клізму, а безпосередньо перед операцією - спорожнюють сечовий міхур.
Протипоказаннями до профілактичного повороту при поперечному положенні плода є: 1) многоводие або маловодіе- 2) многоплодіе- 3) аномалії розвитку матки (дворога або однорога матки) - 4) наявність в анамнезі операції кесаревого розтину чи іншої операції на матці, наприклад, видалення фіброматозних узлов- 5) різке звуження тазу (другого і третього ступеня) - 6) наявність перешкод по протягу родового каналу, що виключають можливість розродження або створюють небезпеку виникнення осложненій- 7) підозра на передлежання плаценти або передчасну її отслойку- 8) наявність токсемії пізнього строку вагітності , декомпенсованої вади серця, хронічного нефріта- 9) наявність в анамнезі гнійного процесу в малому тазі, самовільного викидня, вказівок на имевшееся кровотеча в періоді цієї вагітності, при підозрі на існування внутрішньоочеревинних спайок після раніше перенесених хірургічних операцій.