Випадання пуповини представляє ускладнення, що відноситься до патології, об'єднаної поняттям «випадання дрібних частин плода», Т. Е. Ручок і ніжок плода. Таким чином, у цій патології розглядається не тільки випадання пуповини, але і ручок і ніжок плода. Ці поняття вимагають певного уточнення. Випадання ручки відноситься до патології тільки тоді, коли воно спостерігається при поздовжньому положенні плода. Випадання ж її при поперечному положенні характеризує лише занедбаний стан. У цьому випадку основною патологією буде вже не випадання ручки, а поперечне положення плода.
Те ж слід сказати і про випадання ніжки.
Остання являє патологію ні при тазовому передлежанні плода, при якому випадання ніжки (або ніжок) - явище нерідке, а при головному.
Згідно висловлених вище зауважень розберемо ці питання.
Випадання ручки. У передлежанні і випаданні ручки прийнято розрізняти дві особливості, які по-різному можуть впливати на перебіг пологів: це так зване неповне і повне випадання ручок. Під неповним розуміють таке її передлежання (або випадання), коли ручка плода притиснута до голівки своєї долонною поверхнею і розташовується не нижче нижнього полюса голівки. Отже, кисть ручки знаходиться між стінкою матки і голівкою плода і тільки кінці пальців іноді можуть бути на одному рівні з нижнім полюсом головки (рис. 64). Про повному передлежанні (або випаданні) ручки говорять тоді, коли вся кисть опускається нижче головки і передпліччя знаходиться між головкою і стінкою таза (рис. 65). Обидві ці особливості атипического розташування ручки зустрічаються дуже рідко, особливо повне випадання.
 Рис. 64. Неповне випадання ручки при головному передлежанні. |  Рис. 65. Повне випадання ручки при головному передлежанні. |
Однак потрібно вважати, що при рентгенографічних обстеженні членорасположеніі дрібних частин плода неповне передлежання ручки було б відзначено значно частіше. Це припущення грунтується на тому, що неповне передлежання ручки частіше діагностується в тих випадках, коли вагінальне дослідження у породіль проводиться не за показаннями, а систематично, складаючи певний принцип ведення пологів. Основною причиною передлежання (випадання) ручки, як і при випаданні пуповини, є відсутність або недосконалість пояса дотику. Тому, будучи явищем рідкісним, воно зустрічається частіше у повторнородящих, що мають менший тонус черевної стінки і більш тривалий період рухливості головки, на відміну від первісток жінок, у яких головка плода вже до початку пологів притиснута до входу таза. Крім того, ця особливість найбільш ймовірна і при багатоводді, а також вузькому і особливо плоскому тазі. Цей стан при розриві міхура і відходження вод під великим тиском призводить до того, що швидко минають води захоплюють предлежащую ручку. Виникає її випадання. Неповне випадання ручки від повного відрізняється не тільки топографічними ознаками, т. Е. Ступенем її опускання. Відмінність їх має більш суттєве значення для оцінки клінічних факторів. Як показує акушерський досвід, неповне випадіння може не мати істотного значення в результаті пологів. Пологи при цьому можуть закінчитися спонтанно і без ускладнень, оскільки нерідко відбувається самовиправлення положення ручки. У цьому випадку опускається голівка випереджає ручку, що призводить до затримки останньої біля входу в таз і виправленню атипического розташування. Якщо в момент опускання головка і притиснута до неї ручка опускаються в таз одночасно, то і при цьому перебіг пологів зазвичай не зупиняється. Пов'язано его з тим, що опущення ручки не перешкоджає внутрішньому повороту головки, а потім і розгинання, тому пологи закінчуються благополучно. Якщо за цих умов чому-небудь буде потрібно швидко закінчити пологи, то це можна зробити за допомогою акушерських щипців.
Зовсім інакше протікають пологи при повному випаданні ручки. Цей стан може призвести до ряду важких ускладнень, небезпечних для матері та плоду. Ускладнення можуть виникати вже з самого початку пологів, коли повністю випала ручка з'явиться перешкодою поступальному руху головки, закриваючи вхід таза. Тоді клінічна картина буде нагадувати перебіг пологів при вузькому тазі, з усіма можливими в цих випадках наслідками. Небезпека залишається і в тому випадку, коли ручка і не завадить просуванню голівки в таз. У цьому випадку випала ручка може перешкоджати внутрішньому повороту головки, у зв'язку з чим виникне низьке поперечне стояння голівки (стреловидного шва).
З розбору механізму пологів, спостережуваного при нормальному перебігу пологів, відомо, що внутрішній поворот голівки відбувається зазвичай потилиці наперед і значно рідше - вкінці. В результаті такого повороту стріловидний шов переходить з поперечного положення при розташуванні голівки у вході тазу в прямій у виході. Поворот головки представляється доцільним, так-як забезпечує подальше просування плода. При низькому поперечному стані головки відбувається зупинка в подальшому просуванні плоду. При досить енергійної пологової діяльності в результаті розвивається перерастяжения нижнього відділу матки при затримці поступального руху плода може відбутися розрив матки або відрив її від вагінальних склепінь (colpoporexis). Ось чому повне випадання ручки слід розглядати як важке ускладнення, яке може послужити причиною серйозної травми у матері і загибелі плоду від асфіксії.
Крім того, повне випадання ручки нерідко супроводжується і випаданням пуповини, збільшуючи небезпеку для плода.
Несприятливий прогноз пологів при повному випаданні ручки вимагає від акушера правильної діагностики цього ускладнення та своєчасного надання необхідної допомоги, оскільки не можна розраховувати на благополучний результат мимовільних пологів.
Цілком зрозуміло, що випадіння ручки можна діагностувати тільки за допомогою уважно виробленого вагінального дослідження і достатньому відкритті зіва.
Характер необхідного допомоги при виникненні цього ускладнення визначається рядом акушерських умов. Якщо повне випадання ручки діагностовано до моменту, коли головка знаходиться ще над входом в таз і збережена достатня рухливість плода, можна спробувати заправити ручку або зробити поворот плода на ніжку. Після повороту плода доцільно зробити витяг, якщо є повне розкриття зіва. Якщо це ускладнення виявлено при наявності мертвого плоду, вирішення питання спрощується, так як пологи легко закінчити за допомогою перфорації голівки.
Деякі обставини (похилий вік первісток, неправильна форма і зменшені розміри таза, настійна вимога матері мати дитини та ін.), Сукупність яких ускладнює акушерську ситуацію, можуть поставити питання і про пологах шляхом кесаревого розтину. Якщо голівка плода разом з випала ручкою знаходиться в порожнині малого тазу, то в цьому випадку не слід виключати спробу заправити ручку, оскільки нерідко цей захід може мати успіх. Якщо ручку заправити не вдається, можна спробувати накласти акушерські щипці. Не слід, однак, вдаватися до великих зусиллям, прагнучи обов'язково домогтися успіху.
У виняткових випадках, коли накладення щипців виявилося безрезультатним, а подальший перебіг пологів загрожує небезпекою для матері, пологи слід закінчити перфорацією головки. При наявності в цій ситуації мертвого плоду питання вирішується тільки на користь перфорації голівки.
 Рис. 66. Випадання ніжки при головному передлежанні плода. |
Випадання ніжки. При головному передлежанні випадання ніжки представляє виняткову рідкість. Таке абсолютно неприродне положення плода можливо допустити тільки в тому випадку, якщо плід недоношений, внутрішньоутробно загинув і втратив тонус (рис. 66). Якщо ж випадання ніжки в пологах відбувається при доношеною вагітності і живому плоді, то це ускладнення повинно розглядатися як важка патологія. У більшості випадків відбувається внутрішньоутробна загибель плода, а мати піддається серйозній небезпеці. Усі міркування, сказані у відношенні випадання ручки, будуть справедливі і до випадання ніжки.
В якості терапевтичних заходів при випаданні ніжки можуть бути рекомендовані спроби заправління випала ніжки з наступним накладенням кожноголовних щипців. При мертвому плоді залишається перфорувати головку.