Даного роду аномалія вставляння голівки зустрічається рідко (0,06%), все ж лікар повинен бути знайомий з її особливостями, так як іноді може знадобитися акушерська допомога.
Про високий прямому стоянні стрілоподібного шва можна говорити лише в тих випадках, коли останній тривало залишається в прямому розмірі тазу (або близько до нього), так як нерідко короткочасне високе пряме стояння стрілоподібного шва спостерігається в перші моменти при нормальному біомеханізме пологів.
Залежно від розташування спинки плода розрізняють два види високого прямого стояння стрілоподібного шва (рис. 94, а, б):
Рис. 94. Висока пряме стан стреловидного шва. а - positio occipitalis pubica- б - positio occipitalis sacralis.
при спинці, зверненої наперед, - передній вид (positio occipitalis pubica), вкінці - задній вид (positio occipitalis sacralis). Передній вид високого прямого стояння стрілоподібного шва зустрічається частіше, ніж задній (5: 3). При передньому виді стояння пологи бувають мимовільними в 50-70%, при задньому - тільки в 25-30%.
Форма і розміри головки і входу в таз сприяють вставляння головки переважно в косому, рідше - в поперечному і дуже рідко - у прямому (надмірно широкий таз) розмірі входу. При порушеннях співвідношень між розмірами і формою головки і тазу настають зміни в біомеханізме пологів.
Якщо в надмірно широких тазах просування голівки відбувається без будь-якого біомеханізма, то у вузьких тазах залежно від форми і розмірів останніх спостерігається і відповідний биомеханизм.
Так, для плоских тазів властиво тривале стояння стрілоподібного шва в поперечному розмірі таза- для поперечносуженного (які зустрічаються рідко) характерно стояння стрілоподібного шва в прямому розмірі входу в таз. Але високе пряме стояння стрілоподібного шва не властиво виключно поперечносуженного тазу- воно спостерігалося рядом авторів при нормальному, общесуженного і навіть плоскому тазі. Отже, причину високого прямого стояння головки треба шукати в якихось інших факторах.
Відомо, що внутрішньоутробне положення плода не є що-небудь постійне. Плід в порожнині матки (при цілих водах) може змінювати своє положення до періоду розкриття. Звідси легко припустити, що при переході плоду з однієї позиції в іншу при наявності сильно вираженою пологової діяльності і раптовому відходження вод головка може легко фіксуватися у вході в той момент, коли спинка плода буде звернена наперед або назад. В результаті цього виникає передній або задній вид високого прямого стояння стрілоподібного шва. Передній вид частіше зустрічається у повторнородящих з відвислим животом, а задній - у первісток з пружними черевними стінками.
В освіті високого прямого стояння грають роль не тільки анатомічні особливості кісткового тазу, сильно розвинені mm. psoates і зміна позиції плода, але і відхилення у формі головки - незвичайні відносини великого поперечного і малого косого розмірів.
У нормі великий поперечний розмір дещо менше малого косого, внаслідок чого площину черепа по малому косому (planum suboccipito-bregmaticum) має поздовжньо-овальну форму-якщо ж великий поперечний розмір перевищує малий косою, то площину останнього приймає поперечноовальную форму. Ця особливість, поряд з іншими причинами, є важливим етіологічним моментом виникнення нетипової установки голівки у вході в таз (Г. Гентер).
Биомеханизм пологів. Зазвичай пологи протікають так, що стрілоподібний шов голівки спочатку встановлюється в косому розмірі, а вже в порожнині тазу переходить в прямий.
При передньому вигляді високого прямого стояння стрілоподібного шва внутрішнього повороту головки не відбувається. Головка встановлюється стріловидним швом в прямому размере- вона сильно згинається, впираючись подзатилочной областю в симфіз. Лобно-тім'яна область звернена до мису- по мису насамперед ковзає область великого джерельця, а потім вже лоб. Народження голівки відбувається в потиличному передлежанні *.
При задньому вигляді високого прямого стояння стрілоподібного шва просування голівки по родовому каналу в більшості випадків утруднене, незважаючи на ефективну родову діяльність. Щоб головка могла вступити в таз, потрібне сильне її згинання і добре виражена конфігурація.
Попереду мису або глибше, попереду крижовиххребців, ближче до середньої лінії, розташовується мале джерельце. Велике джерельце при дослідженні зазвичай промацати не вдається, так як він стоїть високо за симфизом.
При енергійної пологової діяльності опустилася в порожнину тазу головка найчастіше робить поворот, в результаті якого стрілоподібний шов переходить в косий розмір тазу, далі - в поперечний розмір, в протилежний косою і, нарешті, в прямий розмір, але вже потилицею до сімфізу- народження голівки вчиняється так само, як при передньому виді потиличного передлежання. Там же, де внутрішнього повороту не відбувається, пологи зрідка (при невеликих розмірах голівки) закінчуються в задньому вигляді. Але в більшості випадків самовільного вигнання плоду при задньому вигляді прямого стояння (positio occipitalis sacralis) не відбувається - доводиться вдаватися до оперативного розродження.
Розпізнавання. Надмірно сильна, болюча, тривала родова діяльність за відсутності просування голівки після виключення явної невідповідності між величиною головки і розмірами таза (гідроцефалії, каліцтва, пухлини) повинна направити нашу увагу на можливу неправильність у біомеханізме вставляння.
Однак остаточне розпізнавання даної аномалії можливо тільки при піхвовому дослідженні (іноді повторному). Але і при піхвовому дослідженні також можливі помилки внаслідок високого стояння головки, труднощі досягнення джерелець, наявності родової пухлини, розташованої в області стрілоподібного шва, та ін.
Затяжний характер родового акту, передчасне відходження вод, тривала і утруднена конфігурація голівки, виснаження породіллі та вторинна слабкість пологової діяльності надзвичайно обтяжують прогноз для плода.
Пологи при високому стоянні стрілоподібного шва загрожують матері підвищенням температури, розтягуванням нижнього сегмента і розривом матки. Особливо важко протікають пологи (як для матері, так і для плода) при задньому вигляді прямого стояння (positio occipitalis sacralis), так як в 70-75% доводиться вдаватися до оперативного втручання, яке саме по собі небайдуже для здоров'я матері та плоду. При передньому виді прямого стояння стрілоподібного шва пологи закінчуються мимовільно, приблизно в 70%.
Ведення пологів при високому прямому стоянні стрілоподібного шва має бути в основному консервативним. Однак консерватизм не слід доводити до крайності, маючи на увазі інтереси не тільки матері, але й плоду і враховуючи, зокрема, якому сильному здавлення піддається головка останнього.
При живому плоді і рухомий або злегка притиснутою до входу в таз голівці у породіллі, що має нормальних розмірів таз, при повному або близько до повного розкриття зіву матки, рекомендується річний поворот голівки навколо вертикальної осі (прийом Ліпмана). Прийом полягає в тому, що лікар всією кистю руки входить в нижній сегмент матки, захоплює голівку і повертає її навколо вертикальної осі в тому напрямку, в якому вона легше повертається. Одночасно іншою рукою через зовнішні покриви живота акушер намагається повернути в тому ж напрямку і тулуб плода. Після повороту лікар утримує головку в доданому положенні протягом декількох хвилин до моменту фіксації її переймами, і тільки після цього кисть руки виводиться назовні.
Як вже було сказано, для виконання цього прийому потрібно ряд умов, які часто відсутні (відносна рухливість головки при повному відкритті зіва та ін.), Так як високе стояння стрілоподібного шва утворюється лише при відійшли водах, тривалому стоянні голівки у вході в таз і при умови енергійної пологової діяльності. Сказане змушує лікаря бути вельми обережним у своїх діях.
За відсутності умов для повороту головки і виникнення з боку матері або плода показань до швидкого закінчення пологів показано розродження кесаревим розтином. Практикувалося в колишні роки накладення акушерських щипців, за допомогою яких тільки висококваліфікований лікар у виняткових випадках міг успішно зробити ротацію голівки плоду, в даний час не проводиться через небезпеку нанесення тяжкої травми матері і плоду.
При голівці плоду, що опустилася в порожнину тазу, пологи зазвичай закінчуються мимовільно. Тільки у випадках виникла вторинної слабкості родових сил або погіршення стану плода (асфіксія) показано оперативне розродження.
Таким чином, якщо пологи при високому прямому стоянні стрілоподібного шва мимоволі не закінчуються, показана операція кесаревого розтину і у виняткових випадках (при неможливості її застосування) - перфорація головки з краніоклазія.
* Іноді головка все ж проробляє внутрішній поворот, т. Е. Переходить в один з косих розмірів, а на дні таза - у прямій і пологи йдуть як при звичайному потиличному передлежанні.