Лише в невеликому числі випадків лицьове передлежання може бути первинним, якщо воно визначається до початку пологів (вроджений зоб, пухлини на шиї плоду) - найчастіше до початку пологів голівка мало разогнута і предлежит чолом. Тому лицьове передлежання частіше буває вторинним, т. Е. Виникає з лобного, зазвичай після відходження навколоплідних вод, при добре вираженою пологової діяльності.
Биомеханизм пологів. При особовому передлежанні в перший момент замість звичайного згинання головки відбувається її разгібаніе- четвертий момент - прорізування - відбувається за допомогою згинання, а не розгинання, як це спостерігається при потиличному передлежанні (табл. 28).
Просування голівки по родовому каналу представляється в наступному вигляді: у вхід у таз голівка вставляється діаметром, що займає середнє положення між підборіддя-потиличних і підборіддя-теменним- розмір цей дорівнює 12,5 см і зазвичай розташовується в поперечному розмірі входу в таз- підборіддя (дротова точка) знаходиться праворуч або ліворуч. Лицьова лінія проходить в поперечному розмірі. Підборіддя і велике тім'ячко стоять на однаковій висоті (або підборіддя варто трохи вище). Лоб як частина головки, що лежить глибше, менш доступний для дослідження, ніж підборіддя. Після розриву плодового міхура розгинання голівки максимально збільшується, підборіддя опускається нижче, ніж велике тім'ячко. З цього моменту лицьове передлежання цілком устанавлівается- у вході в таз голівка фіксується більш зручним діаметром - підборіддя-тім'яним, що дорівнює 10- 10,8 см. У цьому положенні особа опускається в порожнину малого таза. Щека, звернена до передньої стінки таза, при дослідженні досягається легше, ніж звернена до крижової западині. На половині обличчя, зверненої допереду, утворюється набряк, який нерідко утрудняє дослідження. Таким чином, перший момент полягає в розгинанні голівки, а другий - в просувань її у вхід таза, т. Е. Головка поступово опускається в порожнину таза, використовуючи крестцовую ротацію, і досягає його дна.
Як тільки головка досягне дна тазу, починається внутрішній поворот її, який обумовлений тими ж факторами, які визначають биомеханизм пологів при потиличних предлежаниях. Внутрішній поворот особи полягає в тому, що провідна точка - підборіддя - переходить в прямий розмір порожнині тазу і опиняється під лобковим зчленуванням. Це обертання закінчується у виході таза. У рідкісних випадках внутрішній поворот завершується вже під час прорізування. При цьому особа опускається до тих пір, поки прорізатиметься підборіддя, а кут між нижньою щелепою і шиєю плода підійде під нижній край симфізу.
Таким чином, точка фіксації знаходиться між нижньою щелепою і шиєю плода, т. Е. В області під'язикової кістки (рис. 91).
Рис. 91. Особовий передлежання. Прорізування голівки.
Рис. 92. Особовий передлежання. Передній вид (підборіддя звернений до заду).
З моменту підходу підборіддя під лонную дугу починаєте прорізування личка і звільнення головки. Спочатку з-під лонної дуги прорізується підборіддя. Після звільнення під борідка передня поверхня шиї впирається в лонную дугу? слідом за цим починається згинання голівки, під час якого послідовно народжуються лоб, тім'я і потилицю.
Прорізування голівки відбувається окружністю, що проходить через під'язикову кістку і тім'я (circumferentia sublingulo-parietalis), рівної 34,7 см. Внутрішній поворот тулуба і наружний- поворот голівки відбувається так само, як і при потиличному передлежанні.
Відхилення в біомеханізме пологів можливі протягом будь-якого його моменту. З одного боку, може затриматися розгинання голівки, що викличе уповільнення і навіть припинення її поступального руху-з іншого боку, може порушитися процес внутрішнього повороту голівки: підборіддя або залишається у вихідної точки, або повертається назад - до крижів (рис. 92), або не доходить до лонного зчленування. Перші дві аномалії вкрай неблагопріятни- пологи в більшості випадків припиняються, і матері, і плоду загрожує небезпека. При третій аномалії пологи іноді (вельми рідко) закінчуються самостійно.
Особові передлежання виявляються в 0,25% (1 випадок на 400) пологів і переважно у повторнородящих. При цьому первинне лицьове передлежання спостерігається в 34% випадків, а вторинне - в 13% випадків, виникаючи з лобного, передлежання (Г. Я. Молчанова).
У залежності від положення спинки плода, розрізняють I або II позіцію- частота їх майже однакова. Проте має значення не стільки позиція, а те, куди в порожнині тазу повернеться дротова точка (підборіддя), так як мимовільні пологи, як уже говорилося, можливі тільки за умови повороту підборіддя допереду - до лона (задній вид лицевого передлежання).
Розпізнавання. Діагноз може бути поставлений на підставі зовнішнього Дослідження, так як головка знаходиться в стані сильного розгинання, в силу чого між спинкою і потилицею плоду утворюється як би глибоке вдавлення. Груди плода розташована ближче до стінки матки, ніж спинка. Тому й серцеві тони плода ясніше вислуховуються з боку грудки плода.
Піхвові дослідження значно полегшує постановку діагнозу. Якщо прощупується з одного боку підборіддя, а з іншого - корінь носа і надбрівні дуги, причому на лицьовій лінії знаходиться рот і лоб плода, то наявність лицевого передлежання безсумнівно.
Прогноз. Якщо прогноз пологів при лобному передлежанні несприятливий, то цього не можна сказати стосовно лицевого передлежання. Мимовільне розродження відбувається в 95,7% і оперативне втручання потрібне лише в 4,3% (І. І. Яковлєв та О. Шевельова).
Смертності матерів на нашому матеріалі (94 випадки лицьових предлежаний) не спостерігалося. Розрив промежини був у 20%.
Передбачення для плода також порівняно сприятливо, але відсоток мертвонароджень вище, ніж при потиличному передлежанні. У виникненні лицевого передлежання, так само як і в смерті плоду, велику роль відіграє обвиття пуповини навколо шиї плода. За нашими спостереженнями, довжина пуповини більше 50 см при лицьових предлежаниях була в 47% випадків.
Строго вичікувальне ведення пологів при особовому передлежанні різко знижує кількість мертворожденій- несвоєчасне оперативне втручання (накладення щипців, спроби виправлення передлежання), безсумнівно, сприяє зростанню відсотка смертності.
Форма черепа у дитини, яка народилася в особовому передлежанні, представляється кулястої (рис. 93) - родова пухлина зазвичай розташовується на підборідді, губах і очах.
Рис. 93. Форма голівки новонародженого, народженого в особовому передлежанні.
При I особовому передлежанні вона буває більше виражена на правій, а при II - на лівій половині обличчя. До родової пухлини приєднуються значні крововиливи, особливо на повіках і губах, які сильно спотворюють обличчя дитини. Родова пухлина нерідко захоплює також мову і дно порожнини рота, внаслідок чого новонароджені в перші дні дуже часто погано смокчуть.