У хворих ХНН відсутні класичні ознаки гемолізу еритроцитів. Механічна і осмотическая стійкість клітин залишається нормальною або підвищується (Loge та ін., 1950, 1958- Desforges, Dawson, 1958). Вміст білірубіну сироватки і стеркобилина калу також не виходить за межі допустимих фізіологічних коливань (Т. С. Істаманова, 1963- Brown і Roth, 1922- Loge та ін., 1958). Однак прямі дослідження тривалості життя еритроцитів у хворих з уремією показали зміни цього показника. Використовуючи мітку радіоактивним хромом 51Сг, Chaplin і Mollison (1953) довели зниження полупериода тривалості життя еритроцитів (Г | / а51Сг). Тривалість виживання еритроцитів при ХНН виявляється зниженою приблизно у половини хворих (Е. Н. Мешіне, 1965- Л. Ш. Садулаєв, 1968 А. 3. Цфасман і Л. Ш. Садулаєв, 1968 Кауе, 1958- Desforges і Dawson, 1958- Kurtides та ін., 1964- Stewart, 1967- Eschbach і Finch, 1970). Л. Ш. Садулаєв (1968) відзначив більш помітне зниження 51Сг у хворих на хронічний пієлонефрит. Так, при хронічному гломерулонефриті без ознак хронічної ниркової недостатності Т? 51С склав 22,0 дня, а у хворих на хронічний пієлонефрит при цих функціональних показниках - 20,5 днів. При наростанні ознак уремії Т? 51С знизився відповідно до 14,2 і 10,0 днів. Stewart (1967) розрахував справжньої тривалості життя еритроцитів при уремії. Вона виявилася рівною 63 дням з коливаннями від 36 до 115 днів (нормальні величини -98 днів, коливання від 59 до 166 днів). Eschbach та ін. (1967), Finch та ін. (1970) довели зниження терміну переживання еритроцитів при уремії за допомогою діізопропілфлюорофосфата, міченого радіоактивним фосфором (AF32P). Відзначено більш помітне зменшення періоду виживаності еритроцитів при швидко прогресуючої уремії і злоякісної гіпертонії (Stewart, 1967). На думку Joske та ін. (1956), Loge та ін. (1958), Kurtides та ін. (1964), скорочення тривалості життя еритроцитів при ХНН є поганим прогностичним ознакою. Chaplin і Mollison (1953) виявили нормальну виживаність еритроцитів у 3 хворих зі стабільним перебігом ХНН і укорочену у 5 з 6 хворих з її прогресуванням. Loge та ін. (1958) переливали мічені еритроцити донорів 10 хворим з уремією: у 4 осіб зі стабільним перебігом захворювання тривалість життя еритроцитів змінювалася, а у 5 з термінальною стадією ХНН дорівнювала 36-76 дням.
Ряд дослідників пов'язують гемоліз зі ступенем азотемії (А. 3. Цфасман і Л. Ш. Садулаєв, 1968 Kuroyanagi, 1961- Erslev, 1970). Shaw (1967) виявив назад пропорційну залежність Т? 51С від рівня залишкового азоту (r = -0,89) величини креатінінеміі (r = -0,76), накопичення фосфатів у сироватці (r = - 0,67). У той же час Stewart (1967), Desforges (1970) не змогли встановити зв'язку між укороченням тривалості життя еритроцитів і ступенем азотемії. Відзначено значні коливання показників виживаності еритроцитів у уремічних хворих навіть при застосуванні ідентичних методів дослідження. Такі розбіжності в даних, ймовірно, відображають ті труднощі, з якими стикаються дослідники при вивченні тривалості життя еритроцитів у хворих з хронічною нирковою недостатністю. Так при наростаючій ХНН відсутній період рівноважного стану, коли поправочні коефіцієнти дозволяють точно розрахувати тривалість життя еритроцитів. У таких випадках, щоб уникнути методичних помилок, тривалість життя повинна розраховуватися з урахуванням періодично перевіряти маси циркулюючих еритроцитів. З цією метою використовують короткоживучих ізотоп технецій - 99 м (99мТс) з періодом напіврозпаду 6,04 год, який дозволяє визначити масу циркулюючих еритроцитів у ході дослідження кілька разів.
Роботи Loge та ін. (1950), Joske та ін. (1956) з перехресним переливанням еритроцитів від уреміков здоровим особам і навпаки дали привід припустити, що при уремії має місце екстрацелюлярний гемоліз і внутрішньоклітинний дефект еритроцитів відсутня. Еритроцити здорового донора, будучи введеними реципієнту-уреміку, швидко руйнувалися, а еритроцити уремічного хворого в організмі здорових реципієнтів зберігали нормальну виживаність.
Однак ретельна перевірка результатів досвіду все ж дала можливість встановити наявність деяких внутрішньоклітинних дефектів еритроцитів хворих уремією. Так, у дослідженнях Loge та ін. (1958), Desforges і Dawson (1958), Nieth (1966) доведено, що еритроцити хворих уремією при переливанні здоровим реципієнтам зберігають укорочену тривалість життя, хоча і є тенденція до улучщенію показників виживаності клітин. Saito та Mojiyama (1970), Wasastjerna та ін. (1971) показали благотворний вплив гемодіалізу, удлиняющего при уремії тривалість життя еритроцитів. У той же час, за даними Eschbach і Finch (1970), Finch та ін. (1970), Fried (1971), Naets (1975), гемодіаліз не призводить до помітного поліпшення показників тривалості життя еритроцитів. Nathan та ін. (1964), Kominami та ін. (1971) виробляли визначення тривалості життя еритроцитів у хворих, що знаходяться на терапії хронічним гемодіалізом до билатеральной нефректомії і після неї. Після видалення пошкоджених нирок виживаність еритроцитів залишалася в такій же мірі укороченою, як і до нефректомії.
Звідси можна зробити висновок, що нирка не робить безпосереднього впливу на функціональну активність, а отже, і тривалість життя еритроцитів у термінальній стадії уремії.
Ще в 1970 році більшість авторів вважали, що при ХНН відсутні ознаки підвищеного руйнування еритроцитів у селезінці (Desforges, 1970). Невелика тривалість життя, уреміков не дозволяла детально дослідити це питання. Однак з впровадженням у широку клінічну практику терапії хворих з нирковою недостатністю перманентними гемодіалізу все частіше стали з'являтися роботи, що вказують на розвиток у хворих синдрому гиперспленизма (Morgan та ін., 1972). При цьому селезінка активно захоплює і руйнує еритроцити, що веде до помітного наростання анемії. Спленектомія дає "позитивні результати. Bischel та ін. (1972), обстеживши 172 хворих, які перебувають на гемодіалізі, виявили гіперспленізм у 10% з них. Чи пов'язаний синдром гиперспленизма безпосередньо з уремією, або причиною тому є процедура часто повторюваних гемодіалізів і, як правило, масивні переливання крові, в даний час сказати важко. Ймовірно, мають значення обидва фактори.
Посилення анемії з прогресуванням ХНН дає підставу припускати, що токсичні продукти уремії якимось чином ушкоджують еритроцити. При інкубації еритроцитів хворих з хронічною нирковою недостатністю в уремічний сироватці розвивається аутоген-Молізе (Giovanetti та ін., 1965). Ferrone та ін. (1970) при обстеженні 49 чоловік, які страждають хронічним гломеруло- і пієлонефритом, виявили в еритроцитах зниження глута-ції. Рівень глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ) і ацетилхолінестерази мав лише незначну тенденцію до зменшення. При уремії зазначені зміни наростали. Lichtman та ін. (1970) довели, що уремічна сироватка, а також збільшення фосфатів плазми сприяють підвищенню рівня аденозинтрифосфату (АТФ), АТФ-ази та утилізації глюкози еритроцитами. Аналогічні результати отримані Nathan та ін. (1968) і Wallas (1974). На думку Wallas (1974), ці дані свідчать про підвищення метаболічних процесів в клітинах, що розцінюється як реакція на уремию. В той же час зниження глутатіону завжди веде до вкорочення тривалості життя еритроцитів (С: І. Рябов, Г. Д. Шостка, 1973).
Через підвищеного вмісту флавінів плазми, у уремічних хворих активується система флавінаденіндінуклеотіда, що викликає збільшення активності глутатіонредуктази і зниження глутатіонової продукції (Yawata і Tanaka, 1974). Wardle (1970) спробував з'ясувати, які продукти уремічний сироватки найбільш активно порушують метаболізм ферментних систем еритроцитів, і встановив токсичність гуанидина і фенольних похідних. В умовах in vitro вони знижували продукцію глутатіону, активізували глутатіонредуктази, зменшували рівень піруваткінази, сприяли підвищенню вмісту метгемоглобіну в еритроцитах. Сечовина виявлялася менш токсичною. Значне пригнічення вироблення глутатіону зазначалося при ацидозі. В еритроцитах уремічних хворих рівень 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) виявився підвищеним. Встановлено, що його продукція стимулюється надмірним вмістом в сироватці фосфатів (Lichtman та ін., 1970). Цим забезпечується краще постачання тканин киснем, що повинно розцінюватися як компенсаторно-пристосувальної реакції до умов метаболічного ацидозу. Toshisugu та ін. (1973) виявили зниження активності калій-натрієвої АТФ-ази еритроцитів. Це супроводжується порушенням переміщення іонів калію і натрію через мембрану еритроцитів і сприяє підвищенню гемолізу (Smith і Welt, 1970).
Таким чином, порушення метаболізму ряду ферментних систем клітин настає ще на рівні ядерних еритроїдних попередників, так як існуючі в зрілих клітинах ферменти утворюються в період активного функціонування нуклеїнових кислот.
Другий, не менш важливою, причиною підвищеного руйнування еритроцитів при уремії є микроангиопатия. Мікроангіопатія, що призводить до розвитку мікроангіопатичною гемолітичної анемії (МАГА), найбільш яскраво проявляється при тромбогемолітіческой тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Мошковіца), гемолітичний уремічний синдром (синдром Гудпасчера), гострому тубулярна і кортикальному некрозі, в прееклампсіческой стадії токсикозу вагітних (Penington і Kincaid-Smith, 1971). При цьому в дрібних кровоносних судинах виявляються депозити фібрину (Brain, 1970), а ендотелій зазнає значних змін, добре виявляються при електронній мікроскопії (Vankatachalam та ін., 1968). Проходячи через змінені судини малого калібру з відкладеннями фібрину, еритроцити травмуються і втрачають звичайну форму (Bull та ін., 1968). У крові з'являється велика кількість мікрошістоцітов, «шипоподібні», «шлемовідних» клітин, що дають картину мікроангіопатичною пойкілоцитозу. Ці еритроцити недовговічні, швидко руйнуються, що і є основою розвитку гемолізу при МАГА (Brain, 1970). Поряд з характерним пойкілоцитозом при МАГА з'являється велика кількість PAS-позитивних нормобластов і еритроцитів (Wasastjerna та ін., 1971- Klein і Heller, 1967). Характерними ознаками важкої МАГА є тромбоцитопенія з схильністю до кровотеч, ретикулоцитоз і нормобластозом периферичної крові (Brain, 1970- Zimmerman і Bergin, 1974). Однак ознаки мікроангіопатії можуть бути виявлені при злоякісній гіпертензії, нефротичному синдромі, прогресуючому гломерулонефриті з активним проліферативним процесом в нирках (Penington і Kincaid-Smith, 1971). Симптоми, що вказують на мікроангіопатію, відзначені і при уремії. Desforges (1970) виявила пікнотичної, «шлемовідние» і фрагментовані еритроцити у 70% хворих, що страждають уремією. Wasastjerna та ін. (1971) доповіли про наявність «шиловидних» еритроцитів і PAS-позитивних клітин у хворих з хронічною нирковою недостатністю, які перебувають на діалізі. Klein і Heller (1967), досліджуючи пунктати кісткового мозку, виявили у хворих з гострою нирковою недостатністю 52% PAS-позитивних нормобластов, а у хворих з хронічною нирковою недостатністю від 13 до 25% аналогічних клітин, за умови їх нормального утримання в межах 6,5% . Scarpelli та ін. (1972), вивчаючи судини м'язів 17 хворих з хронічною нирковою недостатністю на програмному діалізі, у всіх випадках підтвердили наявність важких ознак мікроангіопатії. Отже, ознаки мікроангіопатії виявляються у багатьох хворих з хронічною нирковою недостатністю і не зникають при терапії за допомогою апарату «штучна нирка». Злоякісна гіпертензія є додатковим чинником, що підсилює механічне пошкодження і загибель еритроцитів (Stewart, 1967- Penington і Kincaid-Smith, 1971).
Оскільки гемолизу при хронічній нирковій недостатності притаманні ретикулоцитоз і тромбоцитопенія, ми спробували провести корелятивну залежність між кількістю тромбоцитів і ретикулоцитів, з одного боку, а також вираженістю анемії і азотемії, з іншого боку. У зв'язку з нечисленністю даних в групі хворих з термінальною ступенем ХНН простежити вплив характеру захворювання на вміст тромбоцитів і ретикулоцитів не вдається. У початкових стадіях захворювання, коли мали місце помірні прояви уремічний інтоксикації, передбачувана залежність відсутня, що дозволило об'єднати всіх хворих в єдину групу, розмежувавши її ступенем вираженості ХНН. У всіх хворих були відсутні ознаки явних кровотеч, які могли б призвести до появи ретикулоцитоза.
Дані про зміну кількості тромбоцитів і ретикулоцитів у обстежених 122 хворих представлені в табл. 74.
ТАБЛИЦЯ 74 Зміна кількості тромбоцитів і ретикулоцитів при хронічних захворюваннях нирок
У хворих з достатньою азотовидільної функції нирок (I ступінь ХНН) кількість тромбоцитів склало 300,4 ± 28,8 тис / мм3 і ретикулоцитів - 1,06 ± 0,21%, що знаходиться в межах нормальних величин. При II ступеня ниркової недостатності відмічено зниження числа ретикулоцитів (0,65 ± 0,23%) - В уремічний стадії захворювання (III ступінь ХНН) зменшення тромбоцитів (200,4 ± 31,1 тис! Мм3) Супроводжувалося маловираженим ретікулоцитозом (1,37 ± 0,5%). Зниження числа тромбоцитів було статистично достовірним (Рlt; 0,01), тоді як відмінності у змісті ретикулоцитів через індивідуальної варіабельності даних виявилися несуттєвими (Рlt; 0,05). Відзначено помірна прямо пропорційна залежність між виразністю анемії і кількістю тромбоцитів (r = + 0,35 Рlt; 0,05), а також обернено пропорційна залежність тромбоцитопенії з креатінінемія (r = -0,41- Рlt; 0,05). Між ретікулоцитозом, показниками азотемии і числом тромбоцитів виявлена слабко виражена тіснота зв'язку (r = +0,34 і r = -0,38, відповідно). Можна зробити висновок, що в міру наростання уремії паралельно з анемією розвивається тромбоцитопенія і в ряді випадків - ретикулоцитоз. Зазначені зміни, очевидно, залежать від вираженості мікроангіопатії.
Таким чином, при ХНН, особливо в її уремічний стадії, має місце різного ступеня вираженості гемоліз еритроцитів. Токсична дія уремічних продуктів на формені елементи крові доведено як в експериментах, так і у хворих. Вкорочення тривалості життя еритроцитів при ХНН не завжди йде паралельно з азотемією, що, ймовірно, пов'язано з різним ступенем мікроангіопатії та гіпертензії. Ймовірно, має значення накопичення інших токсичних продуктів метаболізму (гуанидин, метілгуанідін, феноли і т. Д.), Які також володіють гемолітичним дією. Отже, прогресування ХНН супроводжується наростанням гемолізу і гемодіаліз не завжди дозволяє його ліквідувати.