Феррокінетіческіх методики дозволяють розпізнати тонкі порушення обміну заліза і ерітрокінетікі і обгрунтувати багато моментів патогенезу ниркової анемії. 60-65% заліза входить до складу гемоглобіну і його метаболізм залежить від функціонування ерітрона. Близько 10% заліза потрапляє до складу тема міоглобіну і метаболізм його вивчений недостатньо. 25-30% заліза знаходиться в депо у вигляді феритину і гемосидерину. Посередником між активно обменивающимся пулом гемінових заліза і повільно оновлюється залізом депо є клітини ретикулоендотеліальної системи. У сироватці крові знаходиться приблизно 0,1% заліза. Сироватка служить своєрідним трубопроводом, по якому здійснюється значна частина кругообігу заліза в організмі.
Феррокінетіческіх показники обчислюються після внутрішньовенного введення 5 мкК залізо-цитратного комплексу 59Fe. Підраховуючи радіоактивність плазми та еритроцитів у пробах крові, забраних через певні проміжки часу аж до 14-го дня дослідження, можна розрахувати кліренс 59Fe (T? 59Fe) і швидкість накопичення 59Fe в еритроцитах периферичної крові, утворення яких відбувається в кістковому мозку. Якщо визначити обмін плазми і масу циркулюючих еритроцитів, то можна розрахувати швидкість оновлення заліза плазми (ОПЖ), величину утилізації 59Fe еритропоезу, швидкість обменіванія 59Fe еритроцитів (ОЕЖ). Реєстрація радіоактивності над хрестцем, печінкою, селезінкою і серцем дозволяє скласти уявлення про величину і характер фіксації 59Fe в кістковому мозку, паренхіматозних клітинах, елементах РЕЗ-системи та еритроцитах. Всі кінетичні показники обміну заліза принципово залежать від запасів заліза в організмі і характеру їх оновлення, плацдарму еритропоезу і функціонування РЕЗ-системи, що повинно враховуватися при розгляді показників феррокінетікі.
Стан феррокінетікі нами вивчено у 52 хворих, що страждають хронічними захворюваннями нирок. З них у 22 осіб мала місце важка ступінь хронічної ниркової недостатності (креатинін сироватки - понад 8,0 мг%, клубочкова фільтрація - не вище 15% належної). В останній групі хворих азотемія поєднувалася з вираженою анемією (рівень еритроцитів не перевищував 3,2 млн / мм3). 8 хворих перебували на терапії перманентним гемодіалізом. Joske та ін. (1956), Kurtides та ін. (1964), Mann та ін. (1965) відзначили подовження T? 59Fe при уремії, що, на їх думку, є свідченням пригнічення еритропоезу та зменшення величини еритроїдної продукції. У той же час Desforges (1970) виявлено широкі коливання 7V2 59Fe у хворих з хронічною нирковою недостатністю, що залежало не тільки від активності еритропоезу, але і від стану запасів заліза в організмі. У дослідженнях Eschbach та ін. (1967), Finch та ін. (1970) показано наявність взаємозв'язку кліренсу 59Fe плазми з рівнем заліза сироватки і гемотрансфузіями. Встановлено зростання заліза сироватки при збільшенні маси перелитою крові, в той же час T? 59Fe подовжувалося до 220 хв (при нормі 86 хв).
На рис. 49 представлені отримані нами дані зміни кліренсу 59Fe плазми у хворих з хронічною нирковою недостатністю. У здорових осіб величина T? 59Fe склала 80-120 хв, що збігаєтеся загальноприйнятими величинами. При хронічних захворюваннях нирок без ознак ХНН показники кліренсу 59Fe плазми практично не відрізнялися від норми. У хворих з уремією отримані широкі коливання T? 59Fe - від 42 хв до 197 хв. При цьому простежувалася тенденція укорочення T? 59Fe у міру наростання сидеропении. Так, у хворих з низьким залізом сироватки (не вище 50 мкг%) час кліренсу 59Fe плазми не перевищувало 80 хв. У хворих, що знаходяться на гемодіалізної терапії, T? 59Fe різко подовжувалося при частих гемотрансфузіях і укорачівалось до 40-50 хв при їх скасування. Отже, T? 59Fe плазми при хронічних захворюваннях нирок, очевидно, в першу чергу обумовлений станом запасів заліза в організмі в момент дослідження. При цьому як попередні гемотрансфузії, так і крововтрати помітно відбиваються на величинах даного показника. Виразність азотемии, судячи з отриманими даними, не впливає суттєво на цей показник.
Рис. 49. Період полуісчезновенія 69Fe з плазми здорових осіб (1) і хворих з хронічними захворюваннями нирок в III ст. ХНН (2).
Швидкість обменіванія плазмового заліза (ОПЖ) у хворих на тяжку нефрогенної анемією, певна різними дослідниками, коливається в межах 0,46-0,75 мг / 100 мл крові / добу, при нормі 0,72 мг (Loge та ін., 1958- Desforges , 1970- Erslev, 1970- Giftaki та ін., 1972), т. е. при уремії відзначається вельми помірне зниження цього показника. У той же час обменіваніе еритроцитарного заліза (ОЕЖ) у хворих з нирковою недостатністю, за даними більшості авторів, знайдено зниженим в середньому на 30% у порівнянні з нормою (Кауе, 1958- Kurtides та ін., 1964- Adamson та ін., 1968 - Eschbach та ін., 1970 Boddy та ін., 1970). Takasugi і Imura (1967) вказують на достовірну залежність ОЕЖ від величини клубочкової фільтрації і азотемії. Desforges і Dawson (1958) подібний взаємозв'язок заперечують. Навіть в термінальній стадії уремії можуть бути виявлені високі показники ОЕЖ, що свідчить про активний еритропоезі. Cook та ін. (1970), Finch та ін. (1970) розділили хворих з нирковою недостатністю на дві групи, в одній з яких зареєстровані нормальні величини заліза сироватки і щомісяця переливалося не більше 400 мл крові, а в іншій - високі цифри заліза сироватки виявлялися при великих трансфузіях. Авторами виявлено, що в першій групі хворих злегка підвищені показники ОПЖ поєднувалися з більш високими, ніж у здорових осіб, величинами ОЕЖ. Навпаки, у другій групі осіб показники ОЕЖ були в 2 рази нижче норми, тоді як величини ОПЖ залишалися високими. Це розцінено як доказ гноблення зрітропоеза у хворих другої групи. До аналогічного висновку прийшли в своїх дослідженнях Eschbach та ін. (1970а), Erslev (1970).
У наших дослідженнях середні величини ОПЖ для здорових осіб склали 0,72 мг / 100мл крові / добу. При першого ступеня хронічної ниркової недостатності у хворих на хронічний гломеруло- і пієлонефритом показники ОПЖ коливалися в межах 0,71-0,74 мг. При другому ступені хронічної ниркової недостатності обменіваніе плазмового заліза знижувався до 0,64-0,68 мг, однак відмінності з нормою виявилися несуттєвими (Рgt; 0,05). У хворих на хронічний гломерулонефрит з третім ступенем ХНН відзначено зниження ОПЖ до 0,57 мг (Р lt; 0,05), що помітно нижче показників здорових осіб. У той же час, у хворих на хронічний пієлонефрит, навіть при третього ступеня ХНН, величини ОПЖ залишалися в межах 0,67 мг. Треба думати, що в останньому випадку певну роль відіграє наявність вогнища інфекції в пошкоджених нирках, так як підвищення ОПЖ при запальних захворюваннях доведено рядом дослідників (Finch та ін., 1970).
Обменіваніе еритроцитної заліза при вираженій ХНН знижується. Так, у здорових осіб ця величина, за нашими даними, дорівнює 0,58 мг / 100 мл крові / добу. При першого ступеня ХНН у хворих на хронічний дифузним гломерулонефритом показники ОЕЖ знаходяться в межах 0,58 мг, а у хворих на хронічний пієлонефрит складають 0,53 мг. При другій і третій ступенях ХНН величини ОЕЖ залишаються приблизно однаковими, складаючи при гломерулонефриті 0,38 мг і 0,32 мг і при пієлонефриті 0,50 мг і 0,44 мг відповідно. У хворих, які лікувалися гемодіалізом, величина ОЕЖ знаходилася в межах 0,40 мг. Отже, відзначається виразне (майже 2-кратне) зниження ОЕЖ в міру прогресування ниркової недостатності. При цьому є деяка залежність величини ОЕЖ від етіології ниркового захворювання. При пієлонефриті показники залишаються вищими, ніж при гломерулонефриті. Слід вважати, що підвищення ОЕЖ при хронічному пієлонефриті пов'язано не з більш активним еритропоезу, а з підвищеним накопиченням негемових запасів заліза в стромі еритроцитів. Не можна виключити, що в цих змінах винні клітини РЕЗ-системи, активно накопичують феррітінового залізо при запаленні (С. І. Рябов, Г. І. Шостка, 1973).
Таким чином, показники ОПЖ і ОЕЖ при хронічній нирковій недостатності до деякої міри залежать від стану депо заліза в організмі і характеру захворювання. Величини ОЕЖ найбільш відображають обсяг кровотворення в умовах цілісного організму, але вони можуть занижуватиметься при наявності неефективного еритропоезу, оскільки пов'язані не з тотальною, а з ефективною еритроїдної продукцією. З урахуванням вищесказаного слід вважати, що при ХНН ефективна еритроїдна продукція знижується.
Ряд дослідників виявили при ХНН значне зниження утилізації радіоактивного заліза еритроцитами (Joske та ін., 1956- Loge та ін., 1958- Кауе, 1958- Adamson та ін., 1968 Boddy та ін., 1970). На підставі цього робляться висновки про виражений пригніченні еритроїдного паростка кісткового мозку при уремії. У той же час Eschbach та ін. (1970а), Carter та ін. (1969), Finch та ін. (1970), Cook та ін. (1970), Koch та ін. (1974) знаходять помірне зниження або нормальні величини еритроїдної продукції.
Дані, отримані в наших дослідженнях, підтверджують висновки авторів про те, що при ХНН утилізація 59F еритроцитами знижується, але ніколи не досягає таких низьких цифр, як це буває при гипопластических анеміях. При першого ступеня ХНН ЕРИТРОНУ утилізується приблизно 70-80% введеного в організм радіоактивного заліза, при другій - 60-75%. Дані про характер утилізації 59Fe еритроцитами хворих з третім ступенем ХНН представлені на рис. 50.
З малюнка випливає, що у здорових осіб утилізується близько 80% радіоактивності. У хворих на хронічний пієлонефрит в еритроцитах реєструється 50-78% введеного 59Fe, у хворих на хронічний гломерулонефрит тільки 48-65%. У хворих, які перебувають на гемодіалізі, утилізація 59Fe ЕРИТРОНУ коливається в межах 45-78%, т. Е. Не відбувається істотного поліпшення показників. У роботах Finch та ін. (1970) показано зниження утилізації 59Fe ЕРИТРОНУ у діалізних хворих до 34% при проведенні гемотрансфузій більше 400 мл на місяць і нормалізація показників при відсутності переливань крові. Автори вважають, що під впливом переливань крові пригнічується еритропоез, що і веде до вказаних змін. З цим положенням можна погодитися лише частково, так як гемотрансфузії у діалізних хворих навряд чи можуть викликати майже трикратне пригнічення еритроїдної продукції. Більш ймовірно, що має місце надлишкове накопичення заліза при масивних і повторних трансфузіях і відносний його дефіцит за відсутності переливань крові. Таким чином, у міру прогресування ниркової недостатності настає деяке зниження утилізації 59Fe еритро-ном. Характер кривих накопичення радіоактивності в еритроцитах не дозволяє запідозрити внутрікостномозговое гемоліз.
Дані з вивчення розподілу 59Fe в організмі хворих ХНН вказують на наявність двох варіантів метаболізму заліза (Desforges і Dawson, 1958- Eschbash та ін., 1967, 1970а- Adamson та ін., 1968 Carter, 1969). При досить високій утилізації 59Fe ЕРИТРОНУ основна маса заліза реєструється в перші дні над хрестцем, тоді як над печінкою і селезінкою радіоактивність залишається низькою. Якщо ж утилізація 59Fe ЕРИТРОНУ знижується, то над хрестцем реєструються менші величини радіоактивності. Остання зростає над печінкою, вказуючи на активну екскрецію заліза з організму через гепатоцити і жовчовивідні ходи (Finch та ін., 1970).
Рис. 50. Величина утилізації 59Fe еритроцитами у здорових осіб (заштрихована частина кривої), а також у хворих з III ступенем ХНН, які страждають на пієлонефрит (I), гломерулонефрит (II) і знаходяться на програмній гемодіалізної терапії (Д).
Два типи кривих реєстрації радіоактивного заліза над органами в різні дні після його внутрішньовенного введення представлені на рис. 51. З даних кривих стає очевидним, що екскреція заліза гепатоцитами при ХНН ніколи не буває настільки масивною, як при гипопластических і апластична анемія.
Закінчуючи розгляд питань феррокінетікі при ХНН, необхідно зазначити, що її показники багато в чому залежать як від стану депо заліза, так і від характеру еритропоезу та вираженості внутрікостномозговое гемолізу. На наш погляд, зміни феррокінетікі при ХНН до кінця ще не розкриті. Тим не менш, важливо підкреслити, що феррокінетіческіх дослідження не дозволяють з усією переконливістю говорити про гіпопластичного характері еритропоезу при уремії. Помірне зниження показників ОЕЖ та утилізації 59Fe ЕРИТРОНУ дають право припустити наявність внутрікостномозговое гемолізу і порушення реутилізацію заліза в межах РЕЗ-системи.
Рис. 51. Основні типи накопичення 59Fe над органами при ХНН.
а - подібний нормальному- б - з редукованим ерітропоезом- 1 - відлік над кістковим мозком-2 - печенью- 3 селезінкою і серцем (кров).