Постійність клітинного складу периферичної крові обумовлено складною системою координації процесів кровотворення і кроверазрушения. При цьому диференціація клітин крові, їх дозрівання, вихід в судинне русло і руйнування залежать від різноманітних впливів. Суттєве значення для складу периферичної крові може грати співвідношення між форменими елементами і плазмою, яке змінюється при різних перерозподільних реакціях внаслідок виходу формених елементів з депо, а також при дегідратації тканин і набряках. Зміни в системі крові при захворюваннях нирок пов'язані з порушеннями функції інших органів і систем, особливо в стадії ниркової недостатності. Однак відкриття специфічного гуморального фактора, що регулює еритропоез, - еритропоетину, привернуло увагу до нирок як до органу, безпосередньо бере участь у продукції або активації цього гормону.
Дійсно, при захворюваннях нирок найчастіше мають місце зміни еритроцитарного складу крові, на що звернув увагу Christison ще в 1841 р Розвиток анемії у стадії ниркової недостатності настільки закономірно, що тривалий час цю анемію пов'язували виключно з порушенням екскреторних функцій нирок і токсичним впливом продуктів азотистого обміну на кістковий мозок. Разом з тим, помірно виражена нормохромнаяанемія може виявлятися вже протягом гострого нефриту, а також при хронічних захворюваннях нирок в період їх достатній функції (Misske, Otto, 1936- Д. П. Смирнов, 1956- М. С. Вовсі, 1960) . Прогресуюче недокрів'я іноді є одним з перших проявів хронічного пієлонефриту, що дозволило виділити «анемічну» форму цього захворювання (Beubi, 1954, 1960- Г. Маждраков, Н. Попов, 1965).
Наявність анемії може навіть купувати прогностичне значення. Так, за спостереженнями Brown і Both (1923), з числа хворих на хронічний дифузним гломерулонефритом з вмістом гемоглобіну нижче 60 од. по Салі загинуло протягом 2 років 85% хворих, тоді як з нормальним вмістом гемоглобіну - 18%. Слід зазначити, що нирки дуже чутливі до недостатнього вмісту кисню і зниження кількості гемоглобіну супроводжується насамперед порушенням діяльності канальців. У фізіологічних умовах вміст кисню в венозної крові нирок постійно підвищено в порівнянні з венозною кров'ю, відтікає від інших органів. За даними нашої співробітниці В. І. Войткевич, насичення киснем крові з v. renalis здорових собак (отриманої в умовах хронічного досвіду через вживлену канюлю) становить 81 ± 1%, а з v. safena magna - 65 ± 3%. При важких і тривалих анемічних станах спостерігається ураження нирок («анемічна нирка»), що виражається головним чином у зниженні їх концентраційної функції. Таким чином, при захворюваннях нирок з'являється «порочне коло» - порушення діяльності нирок супроводжується розвитком анемії, яка в свою чергу погіршує функціональний стан нирок.
Анемія при захворюваннях нирок найчастіше нормохромна і номоцітарная, рідше - гіпохромна і як виняток - гиперхромная і макроцитарная (Г. А. Алексєєв, 1953- Leikin, 1964- Амбурже із співавт., 1965). Різноманітність морфологічних змін еритроцитів побічно свідчить про множинність патогенетичних факторів, що можуть зумовити розвиток анемії при захворюваннях нирок. Разом з тим, на відміну від інших видів недокрів'я, при анеміях, пов'язаних із захворюванням нирок, еритропоетин в плазмі та сечі більшості хворих виявити не вдається (Gallacher та ін., 1959- Penington, 1961- Л. І. Ідельсон, 1961- Naets , Heuse, 1962, Brown, 1965). Однак наявність еритропоетину в окремих хворих з уремією свідчить про те, що ниркова анемія не обов'язково поєднується з відсутністю продукції цього гормону (А. Я. Ярошевський, 1963- О. І. Моїсеєва, 1964- Brown, 1965). Крім того, за даними, отриманими нашими співробітниками (О. І. Моїсеєва і С. Ю. Шехтер, 1963,1965- О. І. Моїсеєва, 1964- Н. Н. Коновалова та О. І. Моїсеєва, 1967- Н. Н. Коновалова, 1967), плазма хворих з нефрогенної анемією нерідко гальмує еритропоез в культурі кісткового мозку. Гальмують властивості сироватки виявляються у частини хворих із захворюваннями нирок без анемії і порушення ниркових функцій і тому не можуть бути наслідком токсичного впливу продуктів порушеного обміну. Мабуть, при захворюваннях нирок може мати місце поява в крові інгібітору еритропоезу, що впливає на проліферацію еритробластів. Вивчення інгібіторів еритропоезу почалося відносно недавно, і наявні з цього питання дані узагальнені в монографії «Регуляція еритропоезу» (В. Н. Чернігівський, С. Ю. Шехтер,
Крім анемії, правда, значно рідше, при захворюваннях нирок зустрічається еритроцитоз. Збільшення кількості еритроцитів і вмісту гемоглобіну описано при гострому нефриті (М. С. Вовсі і Г. Ф. Благман, 1955), геморагічному нефрозонефрит в гарячковому періоді (Ш. І. Ратнер, 1962- Г. М. Циганков, 1963), а також при поликистозе нирок, гідронефрозі і гіпернефрома (Lawrence, Donald, 1959- С. С. Соболєва та Е. 3. Новикова, 1960- Martt, 1961- Schurmeyer, Losse, 1961- Yaworski, Walon, 1963). При односторонньому процесі видалення хворих нирок супроводжується нормалізацією периферичного складу крові, що дозволило Forsell (1958) висловити припущення про безпосередній зв'язок еритроцитозу з посиленою продукцією еритропоетину хворими нирками. Надалі підвищення ерітропоетіческой активності у хворих гіпернефроїдний раком нирки, а також при поликистозе і гідронефрозі, дійсно, було описано (Rossenbach, Xefteris, 1961- Donati та ін., 1963), причому після видалення гіпернефроми ерітропоетіческая активність плазми знижувалася (Korst та ін. , 1962). Ерітропоетіческой активними виявилися і витяжки, приготовані з пухлини нирок (Waldman, Bradly, 1961- Rosse та ін., 1963- Hansen, Magid, 1964). Однак еритроцитоз при гіпернефроїдний раку нирки аж ніяк не є строго закономірним явищем і, за даними Cohen (1960), спостерігався тільки в 2,6% - з 205 хворих полицитемией гіпернефрома була виявлена в 4,4%. Аналізуючи 800 історій хвороби з різними урологічними захворюваннями, Fukushima (1966) виявив еритроцитоз у 1,6% хворих, а анемію - у 42,1%, причому у 7% хворих вона була різко виражена. Таким чином, при найрізноманітніших по етіології і патогенезу захворюваннях нирок можуть мати місце зміни еритроцитарного складу крові, які проявляються частіше анемизацией і рідше - еритроцитозом.
Зміни лейкоцитарного складу крові і тромбоцитів при захворюваннях нирок менш виражені і непостійні. Прийнято вважати, що кількість лейкоцитів і зміни лейкоцитарної формули більше залежать від супутньої інфекції або токсикозу, ніж від самого ниркового процесу. Так, при хронічному дифузному гломерулонефриті описані нормальний вміст кількості лейкоцитів (Г. І. Алексєєв, 1950 Callen, Limarzi, 1950- Barnett, Eder, 1957), високий лейкоцитоз (Е. М. Тареев, 1929- Г. Маждраков, Н. Попов, 1965) і лейкопенія. При цьому зустрічається збільшення кількості еозинофілів і плазматичних клітин (Kollert, Paschkis, 1930), а іноді моноцитоз і вакуолизация нейтрофілів. В термінальній стадії хронічного нефриту можуть мати місце лейкемоїдні реакції, які залежно від стану процесів дозрівання і проліферації гранулоцитів протікають з лейкоцитозом або без нього (Г. І. Алексєєв, 1950 Ф. С. Дрампян, 1961). При хронічному двосторонньому пієлонефриті лейкоцитоз спостерігається лише у тих хворих, у яких захворювання протікає з періодичними загостреннями інфекції і підвищенням температури (А. Я. Питель і С. Д. Голігорський, 1961). Найбільш часто лейкоцитоз зустрічається при уремії, коли він досягає 20 000-30 000 в 1 мм 3. При цьому зміни лейкоцитарної формули обмежуються нейтрофілезом і відносній лимфопенией (Г. І. Алексєєв, 1950 Г. Маждраков і Н. Попов, 1965).
Кількість тромбоцитів, як правило, коливається мало, хоча описані випадки з помірною тромбоцитопенією (Brown і Roth, 1922- Є. В. Альбова і С. А. Кулакова, 1938) і тромбоцитозом. Функціональна недостатність тромбоцитів і зменшення їх числа зустрічаються при важкій уремії, незалежно від основного процесу, що зумовило її появу (Andereggen, 1946- Gross та ін., 1958- Altschuler та ін., 1960- А. В. Мазурін та ін., 1966- Costaldi та ін., 1966).
При морфологічному вивченні пунктата кісткового мозку при захворюваннях нирок зазвичай знаходять найбільш виражені зміни з боку еритроцитарного паростка, хоча дані про характер цих змін і суперечливі. Відзначено як зменшення лише числа клітин еритроїдного ряду (Nilander, 1935- Daneshek, 1935- Nordenson, 1938- Leitner, 1945- Roskol, 1952- Dietrich, Sartorius, 1960), так і збільшення числа еритробластів на тлі загального зменшення клітинного складу кісткового мозку ( Laninger, 1938- Scott, 1939- Scheitlin, Frick, 1960) і, нарешті, нормальний вміст еритробластів при збільшенні числа клітин мієлоїдного ряду і мегакаріоцитів (Callen, Limarzi, 1950).
За даними ряду авторів (Nordenson, 1938- Andereggen, 1946- Г. І. Алексєєв, 1950 Д. П. Смирнов, 1956), при хронічному нефриті часто спостерігається уповільнення дозрівання еритробластів, рідше - гіпоплазія і вкрай рідко - аплазія еритроцитарного паростка. Аналізуючи механізми порушення кістковомозкового кровотворення при захворюваннях нирок, Г. І. Алексєєв (1950) на підставі динамічних спостережень виділив такі типові реакції кісткового мозку: 1) посилення функції кісткового мозку з гіперплазією і прискоренням процесів дозрівання-2) гальмування дозрівання на тій чи іншій стадії - 3) порушення проліферації клітинних елементів. Окремі паростки кісткового мозку можуть давати ізольовану реакцію, і відповідність між складом периферичної крові, змінами пунктата кісткового мозку і функціональними порушеннями нирок не завжди має місце. Анатомічно повноцінний кістковий мозок може стати функціонально недостатнім, і анемія з'являється внаслідок порушення процесів дозрівання еритробластів при збереження ще проліферації клітинних елементів.
Закономірне поява анемії при недостатній функції нирок і необхідність боротьби з нею роблять дуже актуальними питання патогенезу «ниркових» анемій і пояснюють прагнення дослідників знайти тести для оцінки функціонального стану еритропоезу. В даний час про функціональний стан еритропоезу прийнято судити по утилізації Fe69 еритроцитами, яка в більшості випадків у хворих з хронічною нирковою недостатністю виявляється зниженою (Des Forges, Dawson, 1958- Yoske та ін., 1956- Кауе, 1958- Loge та ін., 1958- Ragen та ін., 1960- Kurojanagi, 1961- Kurtides та ін., 1964). При цьому вміст заліза в плазмі хворих може бути зменшено (Кауе, 1958- Kurojanagi, 1961- Rogen та ін., 1960), зберігатися нормальним або бути злегка підвищеним (Des Forges, Dawson, 1958- Kurtides та ін., 1964- Brown, 1965) - це дозволило вважати, що зниження утилізації Fe59 еритроцитами хворих безпосередньо не пов'язане з недостатнім вмістом заліза в їх плазмі. Разом з тим, обмін заліза може значно порушуватися у хворих з нефротичним синдромом внаслідок втрати з сечею сидерофилина, що транспортує залізо в кістковий мозок. За даними нашого співробітника М. М. Щерби (1965), вміст заліза в сироватці крові хворих з нефротичним синдромом становить у середньому 52,0 ± 1,8 мкг%, а виділення заліза з сечею перевищує норму в 20-50 разів. Надмірне виведення заліза і кобальту з сечею описано як при уремії, так і при гострому та хронічному нефриті без вираженої ниркової недостатності, і корелює зі ступенем гипопротеинемии і альбумінурії (П. М. Вакалюк, 1968).
Крім кровотворення, при захворюваннях нирок може порушуватися і кроверазрушенія (Переважно еритроцитів). Однак підвищений гемоліз клінічно не проявляється ні підвищенням рівня непрямого білірубіну, ні стеркобилина в калі, ні порушенням резистентності еритроцитів (Е. М. Тареев, 1929- Кауе, 1958- Loge та ін., 1958). Наявність гемосидероза печінки і селезінки в окремих хворих при хронічному нефриті (Volhard, Fahr, 1914- П. М. Вакалюк, 1968) і при хронічному пієлонефриті (Heusler, 1957) не дозволяє виключити в цих випадках підвищений гемоліз. Поява гемолізу з характерним ретікулоцітарний криз після переливання крові описано при гострому нефриті без азотемії (Emerson, 1948). Поєднання хронічного пієлонефриту з типовою гемолітичною анемією (Л. І. Яворковскій, 1962) також свідчить про можливу патогенетичного зв'язку гемолізу із захворюваннями нирок. Переконливі дані про наявність підвищеного гемолізу у частини хворих з азотемією отримані при вивченні тривалості життя еритроцитів як за допомогою методу диференціальної аглютинації Ешбі, так і за допомогою мічених Cr51 еритроцитів. Найменша тривалість життя еритроцитів зустрічається при хронічному пієлонефриті і виявляється незначно укороченою при хронічному гломерулонефриті (Friderici, Fischer, 1962- Л. Ш. Садулаєв, 1968). Однак повторні дослідження, проведені одному і тому ж хворому, свідчать, що підвищення гемолізу спостерігається не постійно, а періодично (Loge і співавт., 1958). Підтвердженням цього факту можуть служити і дані тих дослідників, котрі не виявили укорочення терміну життя еритроцитів у хворих з вираженою азотемією (Kurtides та ін., 1964). Отже, якщо порушення процесів кровотворення в тій чи іншій мірі майже завжди має місце при захворюваннях нирок (не обов'язково поєднуючись із змінами периферичного складу крові), то підвищене руйнування еритроцитів не є строго закономірним. Є повідомлення про вкороченні терміну життя тромбоцитів, перелитих від донорів хворим з нирковою недостатністю (Costaldi та ін., 19Б6). Аналогічні дані є і щодо еритроцитів, тривалість життя яких в кров'яному руслі хворого коротшає в 1,5-3 рази (Emerson, Burrows, 1949). У той же час еритроцити, перелиті від хворих нефритом з уремією здоровим реципієнтам, мали нормальну тривалість життя, незважаючи на те, що в кров'яному руслі хворого тривалість їх життя була вкорочена (Yoske та ін., 1956- Loge та ін., 1958- Des Forges, Dawson, 1958). Мабуть, прискорений гемоліз еритроцитів і швидке руйнування тромбоцитів в кров'яному руслі при уремії обумовлені зміною проникності оболонки формених елементів крові під впливом продуктів різко зміненого обміну. Таким чином, не викликає сумніву, що при захворюваннях нирок можуть прискорюватися процеси руйнування формених елементів крові і насамперед еритроцитів.
Оскільки співвідношення між форменими елементами і плазмою може грати істотне значення для складу периферичної крові, ще на початку століття виникло припущення про те, що Поява анемії у хворих з набряками обумовлено гідремії крові (Grawits, 1911). Зменшення кількості еритроцитів, пов'язане з динамікою набряків, прийнято називати помилкової анемією. Однак далеко не завжди вдається встановити залежність між кількістю еритроцитів і розвитком набряку навіть при гострому нефриті, коли має місце значне збільшення маси крові на початку захворювання (С. М. Вовсі, Г. Ф. Благман, 1955). Кількість еритроцитів може зберігатися нормальним при наявності серозної плетори, що є, мабуть, наслідком участі різних ауторегуляторние механізмів у підтриманні складу крові. Поява «набряку крові» з відносним зменшенням числа формених елементів хоча і можливо при захворюваннях нирок, по не є строго закономірним явищем.
Підсумовуючи загальні дані про зміни в системі крові при захворюваннях нирок, слід підкреслити, що ці зміни можуть стосуватися всіх клітинних елементів периферичної крові та кісткового мозку, але найбільш виражені вони з боку ерітрона. За останні роки ці зміни все частіше стали пов'язувати з порушенням ендокринної функції нирок з недостатньою продукцією або активацією еритропоетину хворими нирками.