Одним з найважливіших показників водно-електролітного обміну є осмотична концентрація крові (осмоляльність), що виражається в мосм / кг води сироватки. Нормальна осмоляльність сироватки коливається в межах 275-295 мосм / кг і, в середньому, становить 285 мосм / кг води (Warchol та ін., 1965- Jetter, 1969- Masek, 1972). Осмоляльність сироватки понад 300 мосм / кг і нижче 270 мосм / кг розглядається як певне відхилення з погляду звичайної клінічної інтерпретації. Натрій і його солі, а також інші електроліти забезпечують 275 мосм / кг із загальної осмоляльности сироватки. Глюкоза і небілковий азот визначають 10-15 мосм / кг.
Концентрація натрію сироватки тісно корелює з осмоляльністю. У нормальних умовах (при відсутності гіперглікемії та азотемии) ставлення Na сироватки (мекв / л) / осмоляльность сироватки становить 0,43-0,50 (Warcho та ін., 965-Jetter, 1969). При хронічній нирковій недостатності, коли підвищується рівень азоту крові, а також накопичуються інші осмотично активні речовини, цей коефіцієнт може знижуватися.
Знаючи концентрації натрію, глюкози та азоту сечовини сироватки, можна розрахувати осмоляльность за такою формулою:
Осмоляльність сироватки = Na (мекв / л) X 1,86+ азот сечовини (мг%) / 2,8 +
цукор (мг%) / 18 -
У здорових осіб розрахункові цифри осмоляльности сироватки, як правило, менше визначаються за допомогою кріоскопії на 5-8 мосм / кг (Warchol та ін., 1965).
Rubin та ін. (1956), досліджуючи у 250 хворих розрахункову і вимірювану осмоляльность крові, виявив значне перевищення цифр вимірюваної осмоляльності над розрахунковою на 40-120 мосм / кг у вкрай важких хворих, в тому числі і з уремією, зазвичай погибавших протягом двох тижнів з моменту виявлення гіперосмоляльності. Ці спостереження вказують на присутність у крові таких хворих однієї або декількох осмотично активних субстанцій, не обумовлених ні серед електролітів, ні серед інших складових частин крові.
Як зазначалося вище, наростання сечовини крові при ХНН призводить до наростання осмоляльности. Однак, так як сечовина швидко дифундує через надлишкові мембрани, підвищення осмоляльності не супроводжується ні зміною осмотичного градієнта між рідинними просторами, ні перерозподілом водних об'ємів, як показано на рис. 73. Наведені дані, однак, не є доказом того, що концентрація натрію сироватки впливає на підвищення осмоляльності сироватки, що виникло внаслідок наростання концентрації сечовини. У разі зменшення концентрації натрію сироватки може відзначатися нормальна осмоляльность. При наявності нормальної або підвищеної концентрації натрію сироватки осмоляльность при уремії буде завжди підвищеною.
Рис. 73. Вплив підвищення рівня сечовини на водні обсяги і загальну осмоляльність при уремії (II) в порівнянні з нормою (I). Заштрихованная пунктиром частина-позаклітинна рідина-незаштриховані - внутріклеточная- незаштриховані фігури-розчинені осмотично активні речовини-заштриховані фігури-сечовина.
У проведених на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб 1-го ЛОТКЗМІ дослідженнях у 29 хворих з різними ступенями хронічної ниркової недостатності нами виявлена пряма залежність між рівнем азотемії і осмоляльністю сироватки (рис. 74) при порівняно стабільних показниках рівня натрію крові. Аналогічні дані отримані Schreiner і Maher (1961), що вивчали зміни осмоляльності сироватки при змінах рівня сечовини крові у хворих з хронічною нирковою недостатністю, які перебували на лікуванні хронічним гемодіалізом. Нами також оцінювалася динаміка осмоляльности крові у хворих, які перебувають у відділенні «Штучна нирка», протягом сеансу гемодіалізу (до підключення апарату, в момент зміни баків і після відключення діалізатора). Отримані дані зіставлялися з динамікою зміни рівня сечовини в ході гемодіалізу, з коливаннями натрію в діалізірующей рідини і сироватці крові та підтверджують спостереження Acquarone та ін. (1970) про значну варіабельності осмоляльности залежно від початкового рівня натриемия, азотемії і характеру їх змін протягом всього діалізу (рис. 75).
Рис. 74. Осмоляльність сироватки крові хворих з хронічною нирковою недостатністю при різних рівнях сечовини крові.
По осі абсцис-сечовина крові (мг Н) по осі ординат-осмоляльность сироватки (мосм / кг). Заштрихована частина-межі коливань осмоляльности в нормі.
Рис. 75. Динаміка зміни осмоляльності сироватки крові під час гемодіалізу і після нього.
Власні дані - жирні лінії, результати -Acquarone та ін. (1970) -пунктірние лінії. 1-до початку діаліза- 2-в період зміни бака-3-відразу після закінчення діаліза- 4-через 2,5 години після гемодіаліза- 5-через 5 годин після гемодіалізу.
З метою виявлення паралелей між порушенням екскреторної функції нирок і розладом гомеостатической функції у 20 хворих з хронічною нирковою недостатністю, в тому числі і з термінальною уремією, проведено зіставлення рівня клубочкової фільтрації по ендогенному креатиніну і осмоляльности сироватки крові. Отримані результати говорять на користь розвитку гіперосмоляльності в міру зниження фільтрації, що узгоджується з літературними даними Cioni та ін. (1966).