Питання проліферації ядерних еритроїдних клітин при хронічній нирковій недостатності вивчені поверхнево. Це пов'язано з тим, що методики, що використовуються для визначення величини і швидкості розмноження еритроїдних попередників, трудомісткі і не завжди прийнятні в клініці (С. І. Рябов, Г. Д. Шостка, 1973).
Параметрами проліферації є величини генераційні циклу клітин, що визначаються за допомогою 3Н-тимідину, митотические і статмокінетіческіе індекси. Кожен з перерахованих вище методів дослідження має свої переваги і недоліки, тому важливо визначати параметри проліферації одночасно кількома способами.
При визначенні проліферативної активності ядерних еритроїдних попередників при хронічній нирковій недостатності нами вивчалися митотические індекси і здатність клітин утилізувати 3Н-тимідину в умовах інкубації елементів in vitro. Крім того, в холі культивації кісткового мозку поза організмом досліджувалася швидкість оновлення здатних до поділу нормобластов. З цією метою використовувалася методика культивації із застосуванням колхіцину і радіоактивного заліза (С. І. Рябов, Г. Д. Шостка, 1973). Швидкість проліферації еритроїдних клітин виражалася у відсотках приросту внутрішньоклітинної радіоактивності в культурах, де поділ клітин не зупинявся колхицином. Всього обстежено 51 хворий з різним ступенем вираженості ХНН.
Згідно з даними Віск і Thedering (1952), у хворих, що страждають нефротичним синдромом з достатньою функцією нирок, кількість мітотичних фігур серед клітин кісткового мозку підвищувався до 1,4% при нормі 1%. При хронічному гломерулонефриті з помірною нирковою недостатністю (креатінінемія - 4,33 мг%) частота мітозів зросла до 1,7%. При злоякісному нефросклерозе виявлено 2,4% митозов. Проте загальні митотические індекси не можуть характеризувати пролиферативную здатність нормобластов, так як їх підвищення може бути пов'язано з активацією ділення інших паростків кісткового мозку.
Дані з дослідження мітотичної активності ядерних еритроїдних попередників при різній вираженості ХНН представлені на рис. 52. Загальні митотические індекси еритроїдних клітин розраховувалися на 1000 нормобластов всіх стадій зрілості. Специфічні митотические індекси вираховувалися тільки для здібних до поділу ядерних елементів еритропоезу. З малюнка випливає, що загальні митотические індекси нормобластов у хворих з різним ступенем вираженості хронічної ниркової недостатності достовірно не відрізнялися від показників здорових осіб, коливаючись від 23,0 ± 1,06% при першого ступеня ниркової недостатності до 23,9 ± 1,08% при третій. Однак специфічні митотические індекси діляться нормобластов в міру прогресування азотемії достовірно зростали (Рlt; 0,02). Так, у здорових осіб вони склали 33,3 ± 1,37 ‰, при I ступеня ХНН - 35,6 ± 1,4 ‰, при II -40,4 ± 3,06%, а при III - 42,9 ± 2,87 ‰. Простежувалася чітка прямо пропорційна залежність частоти еритроїдних митозов від процентного вмісту еритроїдних попередників у миелограмме (r = + 0,51- Рlt; 0,02).
Рис. 52. Загальні (світлі стовпчики) і специфічні (заштриховані) митотические індекси ядерних еритроїдних клітин у здорових осіб і у хворих I, II і III ступенем ХНН.
О. І. Моїсеєва і А. Я. Ярошевський (1969) порівнювали вплив сироватки здорових осіб і хворих з хронічною нирковою недостатністю на статмокінетіческіе індекси еритроїдних попередників кісткового мозку кроликів при культивуванні in vitro. При цьому виявилося, що сироватка здорових осіб у порівнянні з розчином Хенкса збільшує показники статмокінетіческіх індексів. Навпаки, при захворюваннях нирок в доазотеміческой стадії процесу і при вираженій ХНН сироватки хворих достовірно пригнічують величини статмокінетіческіх індексів (Plt; 0,001). Гальмівний вплив сироватки хворих з хронічними захворюваннями нирок на статмокінез не залежало від ступеня вираженості азотемии та анемії. Однак величина статмокінетіческіх індексів при ХНН може відрізнятися від поведінкової реакції нормальних кістковомозкових клітин у відповідь на уремічну сироватку. Методика визначення швидкості проліферації нормобластов в умовах in vitro фактично базується на обліку величини статмокінетіческіх індексів, оскільки приріст внутрішньоклітинної радіоактивності в культурі проліферуючих клітин оцінюється при порівнянні з такою, де поділ нормобластов зупинено колхицином. Чим вище проліферативна активність нормобластов, тим більшою буде різниця у вмісті внутрішньоклітинної радіоактивності між колхіціновой і неколхіціновой культурою. В якості мітчика необхідно обрати ізотоп або мічену амінокислоту, які включаються тільки в гемоглобін (наприклад, радіоактивне залізо).
Використовуючи подібну методику, Erslev і Hughes (1960) показали, що сироватки тварин після білатеральної нефроектомія знижують швидкість проліферації нормобластов кісткового мозку з 40 + 20% до 27 + 11%, т. Е. Отримано ефект, аналогічний дослідженнями О. І. Масовий і А. Я. Ярошевського (1969).
Однак при оцінці швидкості проліферації нормобластов кісткового мозку хворих уремією результати виявилися зовсім іншими. Ядерні еритроїдні попередники кісткового мозку хворих ХНН, інкубовані у власній плазмі, володіли високою швидкістю проліферації (рис. 53). Так, у здорових осіб темп проліферації склав 26 + 2% на добу. У хворих на хронічний гломерулонефрит з мінімальними порушеннями екскреторної функції нирок швидкість оновлення еритроїдних клітин достовірно знизилася, складаючи 16 ± 2% (Рlt; 0,05). При другому ступені ХНН швидкість проліферації підвищилася до 33 + 6%, а при третій - до 54 ± 10%, що достовірно вище показників здорових осіб (Рlt; 0,001) і хворих з початковою ступенем ниркової недостатності (Рlt; 0,001).
При хронічному пієлонефриті показники швидкості проліферації нормобластов достовірно не відрізнялися від нормальних величин незалежно від ступеня ХНН (див. Рис. 53). Отже, підвищення швидкості проліферації нормобластов при уремії більш характерно для хворих на гломерулонефрит. Ці дані свідчать про те, що адекватні зрушення еритропоезу при ХНН, з одного боку, моделюються в залежності від етіології ураження нирок, а з іншого - пов'язані зі ступенем пошкодження ниркової паренхіми. Можливо, певний вплив на швидкість оновлення еритроїдних клітин у хворих на пієлонефрит надає інфекція, так як є вказівки на зниження проліферації при хронічних запаленнях. Швидкість проліферації нормобластов знаходиться в обернено пропорційній залежності від кількості еритроцитів (r = -0,45- Р lt; 0,05) і гемоглобіну (r = -0,43- Рlt; С 0,05). Простежується помірний зв'язок темпу проліферації зі ступенем азотемії (r = - 0,31- Рlt; 0,05).
Рис. 53. Швидкість проліферації нормобластов при добовій інкубації in vitro кісткового мозку здорових осіб (Л), хворих на хронічний гломерулонефрит (Б) і пієлонефрит (В). I, II і III ступеня ХНН.
Включення 3Н-тимідину, специфічного попередника ДНК, дозволяє характеризувати проліферативну активність до поділу клітин шляхом дослідження їх генераційні циклу. Однак в умовах in vitro, якщо не використовується синхронізована культура клітин, величина захоплення 3Н-тіміді-на клітинами має відносну цінність, виявляючи лише потенційну здатність клітин до поділу (С. І. Рябов, Г. Д. Шостка, 1973).
Kuroyanagi і Saito (1966) показали зниження індексів мітки нормобластов 3Н-тимідину при культивуванні кісткового мозку в уремічний сироватці кроликів після білатеральної нефректомії.
Markson і Morre (1962), виробляючи аналогічні досліди, не змогли виявити відмінностей у включенні попередників ДНК в еритроїдних клітини при інкубації кісткового мозку як в нормальній, так і уремічний сироватці.
При дослідженні кісткового мозку хворих Г. Т. Карімова і В. Я. Плоткін (1971), Kuroyanagi (1961) виявили зниження відсотка мічених 3Н-тимідину нормобластов.
Дані з вивчення інтенсивності включення 3Н-тимідину в ядерні елементи еритропоезу кісткового мозку хворих на хронічний дифузним гломерулонефритом з різним ступенем азотемії представлені в табл. 78. 3Н-тимідину (5 мкКі на 1 мл культури) протягом 2 год інкубували з клітинами кісткового мозку. Радіоактивність нормобластов виявлялася авторадіографіческімі. Підраховувалися індекси мітки і так званий середній показник включення (СПВ).
При інкубації кісткового мозку 10 хворих I ст. ХНН метілось 80,7 ± 1,8% пронормобластов- 77,2 + 2,2% базофільних нормобластов- 57,2 ± 1,7% великих і 23,1 ± 2,3% середніх поліхроматофільних нормобластов. Відзначено достовірне зниження мічених пронормобластов в порівнянні з нормою (Рlt; 0,05). У цій же групі хворих виявлено зниження СПВ для пронормобластов (1,92 ± 0,09), проте в порівнянні з нормою відмінність виявилося достовірним для великих поліхроматофільних нормобластов (0,82 ± 0,04 Рlt; 0,01). У кістковому мозку хворих II ст. ХНН метілось 79,1 + 1,6% пронормобластов і 51,0 ± 2,1% великих поліхроматофільних нормобластов, що набагато нижче величин, отриманих у здорових осіб (Plt; 0,05). Індекс мітки великих поліхроматофільних нормобластов був знижений не тільки в порівнянні з нормою, але й з аналогічним показником хворих I ст. ХНН (Рlt; 0,02). Виявлено зниження СПВ в базофільних нормобластів (1,42 + 0,08- Рlt; 0,01), великих (0,83 ± 0,03 Р lt; 0,02) і середніх (0,24 ± 0,02 Р lt; 0,02) поліхроматофільних нормобластов.
При культивуванні кісткового мозку хворих з III ст. ХНН відсоток мічених пронормобластов склав 80,1 ± 3,0%, базофільних нормобластів - 78,4 ± 2,3%, великих поліхроматофільних- 51,1 ± 2,2% і середніх поліхроматофільних нормобластов - 20,4 ± 1,1% . Зниження індексів мітки було достовірним у порівнянні з нормою для пронормобластов (Рlt; 0,02), великих (Рlt; 0,01) і середніх (Рlt; 0,01) поліхроматофільних нормобластов. Суттєве зменшення СПВ відзначено у великих (Plt; 0,01) і середніх (Рlt; 0,02) поліхроматофільних нормобластов.
Таким чином, вже на ранніх стадіях хронічного гломерулонефриту з мінімальними порушеннями екскреторної функції нирок відзначено зменшення індексів мітки пронормобластов. У міру прогресування уремії знижуються індекси мітки для поліхроматофільних нормобластов. У групі хворих з вираженою уремией інтенсивність включення 3Н-тимі-Діна в пролиферирующие нормобласти істотно не відрізняється від такого у порівнянні з хворими з помірною уремией або навіть без неї.
Отже, у хворих з нирковою недостатністю відзначається наростання специфічних мітотичних індексів і підвищується швидкість оновлення ерітрона в умовах інкубації клітин in vitro. У той же час число клітин, що включають 3Н-тимідину, а отже, і синтезують ДНК, знижується. При поясненні цих протиріч можна виходити з двох можливостей - збільшення маси ядерні еритроїдних клітин, про що зазначалося вище, а отже, і збільшенні проліферуючого пулу або наявності нової неповноцінною популяції нормобластов. Останнє припущення підтверджується при більш детальному аналізі даних, що стосуються внутрікостномозговое гемолізу.
На підставі наведених відомостей можна стверджувати, що вже при I ст. ХНН відбуваються помірні порушення синтезу нуклеїнових кислот. Надалі ці зміни прогресують. В якості компенсаторного механізму слід розцінювати появу нової популяції швидко проліферуючих клітин, ніж кілька сповільнюється прогресування недокрів'я і кількість еритроцитів встановлюється на якомусь базальном рівні. Зазначене збільшення маси активного кісткового мозку є наслідком зазначених проліферативних змін.