Функціональна неповноцінність кісткового мозку є одним з важливих факторів розвитку нефрогенної анемії. Проте сутність її досі є загадкою. Висновки, що стосуються відносної недостатності кісткового мозку, токсичного гноблення еритропоезу продуктами уремії, гіпоплазії еритроїдного паростка кісткового мозку, через дефіцит ниркового еритропоетину не розкривають тонких механізмів порушення еритропоезу при хронічній нирковій недостатності. Та до, Е. А. Лакоткіна (1964), Desforges (1970) вважають, що при хронічних нефритах має місце відносна недостатність кісткового мозку. Але про відносну недостатності кісткового мозку можна говорити при будь-якому варіанті хронічної анемії, так як зрештою спад клітин з периферичної циркуляції не заповнює. Більш виразно висловлюються про характер кістковомозкового кровотворення при ХНН Амбурже та ін. (1965), Ф. С. Дрампян (1968), які стверджують, що в результаті дефіциту ниркового еритропоетину знижується проліферативна активність нормобластов і відбувається спустошення еритроїдного паростка кісткового мозку. Г. І. Алексєєв (1950), аналізуючи пунктати кісткового мозку 95 хворих з різним ступенем ниркової недостатності, розвиває гіпотезу переходу гіперпластичної компенсаторною реакції кісткового мозку в початковій стадії захворювання нирок у гіпо- і навіть аплазию кісткового мозку в термінальній стадії уремії. Незважаючи на роботи Д. П. Смирнова (1956), Т. С. Істамановой (1963), Callen і Limarzi (1959), Bock та ін. (1962), вказують на досить активний еритропоез при вираженій азотемии, в даний час домінує точка зору про наявність при уремії гноблення еритроїдного паростка. Дані про зміну феррокінетікі у хворих з хронічною нирковою недостатністю були представлені вище. На наш погляд, вони не дають переконливих доказів на користь гіпопластичного характеру еритропоезу при уремії.
З метою вивчення змін еритроїдного паростка кісткового мозку залежно від ступеня ХНН, у 100 хворих з різними захворюваннями нирок проведена стернального пункція. В пунктаті кісткового мозку підраховувалася кількість миелокариоцитов, вивчалися мієлограма і парціальна нормобластограмма. Результати досліджень представлені в табл. 76.
З таблиці випливає, що в міру прогресування ХНН кількість миелокариоцитов збільшується. Найбільш низький вміст миелокариоцитов виявлено у хворих з I ст. ХНН. У хворих з хронічним гломерулонефритом кількість ядерних клітин кісткового мозку при цьому склало 62,2 + 11,6, а в осіб з хронічним пієлонефритом - 65,5 ± 43,5 тис. / Мм3. Найбільш високі цифри кістковомозкового цитоза відзначені у хворих на хронічний пієлонефрит, з другої і третьої стадією ХНН (190,6 ± 82,5 і 112,6 ± 71,8 тис. / Мм3, відповідно). При хронічному гломерулонефриті настільки помітного збільшення цитоза в термінальній стадії ХНН не відзначено. Враховуючи значну індивідуальну варіабельність, отримані дані були проаналізовані з точки зору частоти виявлення гіпо- та гіперпластичної реакції кісткового мозку при різних стадіях ХНН. За нормальні були прийняті коливання кістковомозкового цитоза від 50 до 100 тис. / Мм3. При цьому виявилося, що нормальні величини кістковомозкового цитоза при хронічних захворюваннях нирок зустрічаються в середньому у 30- 35% хворих з різним ступенем ниркової недостатності. Гіпопластична реакція кісткового мозку виявлена при першого ступеня ХНН у 51% хворих, а при третій - у 25%. Навпаки, гіперплазія пунктата кісткового мозку зустрічалася при першого ступеня ХНН в 16% випадків, а при третій - в 40%. Таким чином, у міру прогресування ниркової недостатності кількість миелокариоцитов в пунктаті кісткового мозку збільшується. Процес наростання кістковомозкового цитоза в міру прогресування ниркової недостатності особливо помітний у хворих на хронічний пієлонефрит. Гіпопластична реакція при першого ступеня ХНН зустрічається у 60% хворих на пієлонефрит, тоді як при третій у 65% хворих виявляються висококлеточние пунктати кісткового мозку. У хворих на хронічний гломерулонефрит зміна нізкоклеточного цитоза кісткового мозку при першого ступеня ХНН висококлеточним при третього ступеня відбувається менш активно. Найчастіше (у 45% випадків) в термінальній стадії уремії зустрічаються нормальні величини миелокариоцитов. Гіперпластичні реакція кісткового мозку в III ст. ХНН зустрічається тільки у 1/3 частини хворих гломерулонефритом.
Кількість миелокариоцитов в пунктаті кісткового мозку добре корелює з відсотковим вмістом ретикулоцитів кісткового мозку (r = + 0,39- Рlt; 0,05) і кількістю базофільних нормобластів (r = + 0,45- Рlt; 0,05). Ці показники кореляції наводять на думку про те, що є взаємозв'язок цитоза кістковомозкового пунктату зі ступенем омолодження еритроїдного паростка.
Процентний вміст нормобластов в миелограмме коливається в межах 16,6 + 2,9%, що трохи нижче нормальних величин (20,6 ± 1,6%), однак відмінності з нормою виявилися статистично недостовірними. Не було відзначено залежності процентного вмісту ядерних елементів еритропоезу від вираженості ХНН та етіології ниркового захворювання. Малася взаємозв'язок процентного вмісту нормобластов з величиною мітотичних індексів (r = + 0,51- Рlt; 0,02), кількістю мегакаріоцитів (r = + 0,40- Рlt; 0,05) і числом тромбоцитів (r = -0,33 - Рlt; 0,05), що може бути непрямим підтвердженням залежності гіперплазії еритроїдного паростка кісткового мозку від вираженості гемолізу еритроцитів периферичної крові.
У табл. 76 наводяться дані парціальних нормобластограмм у хворих на хронічний гломеруло- і пієлонефрит в залежності від вираженості ниркової недостатності. Характерною особливістю парціальних нормобластограмм при уремії є їх значна варіабельність, внаслідок чого відмінності цифрових величин між окремими групами обстежених осіб виявилися недостовірними. Процентний вміст пролиферирующих ядерних еритроїдних клітин (пронормобластов, базофільних і великих поліхроматофільних нормобластов) знизилося з 26,2% при першого ступеня ХНН до 23,2% при третій (нормальне їх зміст одно 25,1%).
При азотемії відзначена деяка тенденція до зниження відсотка великих базофільних і великих поліхроматофільних нормобластов, тоді як процентний вміст пронормобластов дещо збільшилася.
Виходячи з даних дослідження пунктату грудини при різних ступенях ХНН, можна прийти до висновку, що гіпоплазія кісткового мозку і його еритроїдного паростка відсутня. Можна вважати, що суперечливі відомості, отримані авторами при вивченні пунктата кісткового мозку у хворих з нефрогенний недокрів'ям, пов'язані не стільки зі змінами характеру кістковомозкового кровотворення, скільки з недосконалістю застосовуваної методики дослідження.
Більш точні відомості про характер кістковомозкового кровотворення при уремії можуть бути отримані за допомогою трепанобиопсии. Dameshek (1935), дослідивши трепанате кісткового мозку чотирьох хворих на хронічний гломерулонефрит з різним ступенем азотемії, прийшов до висновку про гіпоплазії еритроїдного паростка кісткового мозку. У той час Callen і Limarzi (1950), вивчивши трепанате 21 хворого з уремією, довели наявність гіперплазії кісткового мозку. Гіпопластична реакція еритропоезу зустрічалася лише у кількох хворих. Fried (1971), Penington і Kincaid-Smiht (1971) прийшли до висновку, що при уремії кістковий мозок досить клітинний, однак ступінь стимуляції еритропоезу не адекватна вираженості анемії.
Щоб з'ясувати реакцію ерітрона, нами досліджувався аутопсійного матеріал хребців, грудини і діафіза стегна у 10 хворих, які померли в термінальній стадії уремії. Контрольну групу склали троє випадково загиблих осіб. Проводка зрізів проводилася звичайними гістологічними методами. Вивчено 78 препаратів, пофарбованих гематоксилін-еозином і АЗУР-еозином. У роботі використовувалася методика кількісних гістологічних досліджень по М. А. Коза (Е. І. Щербань та ін., 1974). При цьому критеріями оцінки кістковомозкового кровотворення служили: відносний вміст жирової, кісткової і кровотворної тканини-кількість ядерні елементів в 1 мм3 кістковомозкової тканини і відносний вміст ядерних еритроїдних попередників.
Вік обстежених коливався від 40 до 56 років. У 10 хворих, загиблих в термінальній стадії уремії, за життя виявлялася анемія (еритроцити-1,7 ± 0,5 млн / мм3, гемоглобін - 5,83 ± 0,16 г%) і азотемія (креатинін-16,3 ± 3,1 мг% - сечовина - 370 ± 8 мг%, азот сечовини - 174 ± 18 мг%). У загиблих осіб без ознак ниркової недостатності кількість еритроцитів склало 4,0 ± 0,9 млн. / Мм3, а гемоглобін 12,53 ± 0,2 г%.
Дані про характер кістковомозкового кровотворення у хворих з уремією і у здорових людей представлені в табл. 77.
У всіх хворих, загиблих від уремії, в грудині і хребцях виявлявся активний кістковий мозок з переважанням кровотворної тканини над жировий. Якщо у здорових осіб в кістковомозкової тканини грудини містилося 1,149 ± 0080000 / мм3 миелокариоцитов, то при уремії їх кількість збільшувалася до 1,476 ± 0093000 / мм3 (Рlt; 0,05). У зрізах хребців підраховувалася також процентний вміст молодих еритроїдних попередників. При уремії серед ядросодержащих елементів виявлено 22,5% нормобластов, тоді як у здорових осіб ядерних еритроїдних попередників було 23,5 ± 3,1%. Отже, у хворих з уремією в кістковому мозку хребців у розрахунку на 1 мм3 тканини в середньому міститься на 66,9 тис. нормобластов більше, ніж у здорових осіб, т. е. плацдарм еритропоезу при уремії на 24% більше, ніж в нормі.
Ще більш переконливі результати на користь розширення плацдарму кровотворення в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності отримані при дослідженні аутопсійного матеріалів діафіза стегна. У нормі в діафіза стегна тільки 8,3 ± 2,0% тканини становить кроветворная. При уремії процентний вміст кровотворної тканини збільшується в 4 рази, а кількість ядерні елементів мієлопоез в розрахунку на 1. мм3 тканини зростає в 4,5 рази.
Таким чином, отримані дані свідчать про розширення плацдарму кровотворення при хронічній нирковій недостатності. На жаль, в даний час важко висловитися про ступінь його збільшення при уремії. Проте слід підкреслити, що навіть у термінальній стадії ХНН гіпоплазія еритроїдного паростка кісткового мозку відсутній.