Змішана форма хронічного гломерулонефриту

Змішана форма хронічного гломерулонефриту характеризується поєднанням внутрішньоклубочкову і внутрікапсульних змін (М. А. Захаріївська, 1964) і зустрічається частіше інших *. Зміни в самих клубочках являють собою залишкові явища або результат колишньої раніше проліферації (інтеркапілярний і інтракапіллярний змін), а в капсулі спостерігається або проліферація подоцітов і клітин капсули, або її результат. Зазвичай кількість клітин в самих клубочках менше, ніж при гострому гломерулонефриті, а проліферація клітин в капсулі не досягає такої при підгострому гломерулонефриті.

Природно, що зміни, які виявляються в біоптатах і аутопсії нирок при хронічному гломерулонефриті, в більшості випадків не ідентичні і відрізняються поширеністю склерозу нефронів і строми нирки. Тому доцільно розглянути спочатку зміни при змішаній формі на матеріалі біопсій.

У випадках хронічного гломерулонефриту з тривалістю захворювання до 3 років не виявляється принципової різниці в порівнянні зі змінами при тривалому гострому гломерулонефриті з переходом процесу в хронічну стадію. Клубочки збільшені в розмірах, багато хто має виражену часточкову структуру, кількість клітин збільшено (за рахунок ендотеліальних і мезангіальних) і перевищує норму в 1,5- 2 рази (у зрізі товщиною 5-6 мкм в клубочках налічується 150-200 клітин проти 80-120 в нормі). Клітини розташовані в потовщеною стромі, ядра їх темні, невеликі, цитоплазма майже не визначається. Мітози в клітинах ендотелію і мезангия клубочків, що є майже постійним компонентом гострого гломерулонефриту, знайти не вдається. Таким чином, вираженої проліферативної активності клітин клубочка при хронічному гломерулонефриті немає, а збільшене їх кількість в клубочках пов'язано з персистенцією проліферіровать в гострій стадії клітин і з затримкою або відсутністю зворотного розвитку процесу. В окремих випадках в клубочках визначається значна кількість лейкоцитів (до 27% від загальної кількості клітин), але зазвичай лейкоцитів значно менше, ніж при гострому гломерулонефриті. Дольчатое будова клубочка пов'язано з перебудовою його структури, що виникла в гострій стадії процесу (Jones, 1953- Grishman u. Chyrg, 1957- Б. H. Цібели, 1962) і стабілізованою при переході в хронічну. При фарбуванні азан, за допомогою PAS-реакції або при срібленні по Джонсу - Моурі в часточках видна мережа з потовщених мезангіальних волокон і базальних мембран капілярів, в петлях якої розташовуються клітини. У центрі таких часточок волокна частіше потовщені і зливаються в солідні маси, по периферії розташовуються потовщені або розщеплені мембрани капілляров- в часточках з вираженим гіалінозом мембрани капілярів взагалі не визначаються. На думку Jones (1963), Arakawa u. Kimmelstiel (1969), В. В. Сєрова та співавт. (1973), істинного розщеплення мембран немає, а ефект розщеплення виникає за рахунок продукції клітинами мезангия волокон, які розташовуються паралельно базальноїмембрані (интерпозиция мезангіальних волокон). Волокна товщають в міру прогресування процесу, іноді в них при срібленні по Гоморі або по Футу виявляються аргірофільних преколлагеновие волокна, відсутні в нормі і при гострому гломерулонефриті (Bensley u. Bensley, 1930- М. А. Захаріївська, 1952- Б. Н. Цібели , 1962).

При менш виражених змінах в клубочках відзначається тільки збільшення кількості і потовщення мезангіальних волокон в центрі часточок і злиття їх один з одним в солідну масу, в той час як на периферії часточки залишаються порівняно тонкі базальні мембрани капілярів, що забезпечують фільтрацію. У гіалінізірующіхся центрах часточок кількість клітин поступово зменшується. У частині клубочків зміни носять вогнищевий характер у вигляді склерозу і гіалінозу окремих часточок або осередкового збільшення кількості клітин, зрощень окремих часточок один з одним або з капсулою при схоронності структури інших. В окремих капілярах знаходяться гіалінові тромби. Вогнищеві і дифузні зміни в клубочках можуть комбінуватися, створюючи строкатість морфологічної картини.

Нерідко в стромі клубочків виявляється фібрин у вигляді дрібних грудочок і гранулярних відкладень, розташованих в потовщеною стромі перебудованих часточок. Іноді ці відкладення знаходяться на зовнішній стороні базальних мембран. За формою, величиною і тинкторіальними властивостями вони нагадують так звані «горби», находімиє при гострому гломерулонефриті (Huhn і співавт., 1962- Kimmelstiel і співавт., 1962- Osawa і співавт., 1966, та ін.).

Показано, що ці утворення складаються з суміші комплексу антиген - антитіло з плазмовими білками, в тому числі з фібрином (Earle u. Jennings, 1966- Vernier і співавт., 1966). На уповільнення розсмоктування «горбів» при клінічно важкому перебігу гострого гломерулонефриту вказують Osawa і співавт. (1966). Ми знаходили «горби» при гострому та підгострому гломерулонефриті, у випадках прогресуючого гломерулонефриту з переходом в хронічний і при хронічному, особливо у відносно ранні терміни захворювання. Asamer і співавт. (1969) в більшості випадків хронічного гломерулонефриту знаходили відкладення у-глобуліну і комплементу в базальні мембрани і мезангий клубочка. Наявність цих відкладень і їх кількість можуть свідчити про активність процесу, оскільки нове гостре запалення в тій формі, як це буває при гострому гломерулонефриті, при хронічному гломерулонефриті в більшості випадків не зустрічається. На роль відкладень імунних і плазмових білків у прогресуванні хронічного гломерулонефриту вказують також Lange і співавт. (1966), В. В. Сєров (1973).

Як показали наші дослідження, «горби» можна виявити і за допомогою простих забарвлень. Ми використовували для їх виявлення в основному забарвлення фосфорно-вольфрамовим гематоксиліном (ФВГ) і вважаємо її найбільш задовільною для звичайних парафінових зрізів з формалінової фіксацією матеріалу. У меншій мірі вони виявляються при фарбуванні азан або залізним гематоксиліном Гейденгайна, хоча в деякій кількості можуть бути знайдені і при фарбуванні гематоксилін-еозином (Leroy і співавт., 1971). При фарбуванні ФВГ «горби» виявляються у вигляді овальних, округлих або трикутних утворень, оточених світлим обідком, розмірами до 3 мкм, розташованих на зовнішній стороні базальної мембрани під епітелієм або в мезангії клубочка. Завдяки фіолетовою забарвленням їх легко знайти в мембранах і волокнах, пофарбованих у цегляний колір.

Екстракапіллярний зміни виявляються у вигляді набухання, десквамації і проліферації подоцитів і клітин епітелію капсули з формуванням клітинних і клітинно-волокнистих полулуний, які в подальшому перетворюються в синехии між часточками клубочка і капсулою. Ці зміни частіше носять вогнищевий характер і в самому клубочке обмежені.

Зрощення часточок клубочків з капсулою супроводжуються деяким її потовщенням. У потовщеною перігломерулярной сполучної тканини знаходиться невелика лейко- і лимфоцитарная інфільтрація.

Зміни в клубочках при хронічному гломерулонефриті у випадках з відносно невеликою тривалістю захворювання подібні зі змінами, характерними для гострого гломерулонефриту. Відмінними ознаками є склеротичні зміни, що супроводжуються завжди деяким зменшенням кількості клітин в порівнянні з гострим. Крім того, наявність у клубочку аргірофільних по Гоморі або Футу волокон дозволяє певною мірою припустити перехід процесу в хронічний (у випадках з тривалістю захворювання менше одного року).

Поєднання внутрішньоклубочкову і внутрікапсульних змін - основна причина, ведуча до склерозу і гіалінозу клубочків. Кількість гіалінізованих клубочків при змішаній формі гломерулонефриту поступово збільшується в міру тривалості захворювання, вони майже постійно зустрічаються в біоптаті при давності захворювання понад 3 роки, наростає склероз строми нирки, рідше спостерігається поширений гиалиноз клубочків в ранні терміни від початку захворювання.

Крім клубочків з різним ступенем склерозу або повністю гіалінізованих, в препаратах можна знайти нормальні і гіпертрофовані клубочки. При гострому гломерулонефриті зазвичай уражаються всі клубочки, наявність незмінених клубочків при хронічному гломерулонефриті свідчить про «одужанні» частини їх. Наявність гіпертрофованих клубочків є характерним для змішаної форми гломерулонефриту, особливо у випадках з тривалим перебігом захворювання. Діаметр клубочків збільшується в 2-3 рази в порівнянні з нормою, іноді спостерігається помірне збільшення кількості мезангіальних клітин.

Зміни в судинах майже постійні при змішаній формі хронічного гломерулонефриту і більш виражені при тривалому перебігу захворювання. Принципово вони не відрізняються від змін, описаних при судинному нефросклерозе (М. А. Захаріївська, 1952- М. І. Франкфурт, 1962- В. В. Сєров, 1967- Fahr, 1925- Brewer, 1964, та ін.). Як вказують Zollinger (1966), І. І. Петров та співавт. (1974), характер судинних змін відповідає ступеню тяжкості артеріальної гіпертонії. У дрібних артеріях відзначається фіброз інтими, міоеластоз і міоеластофіброз медії. При тривалому перебігу захворювання і стійкої гіпертонії в артеріолах і петлях клубочків зустрічаються артеріолонекроз (плазматичне просочування) і гіаліноз. Плазматичне просочування часточок і петель клубочків зазвичай супроводжується руйнуванням базальних мембран, виходом фібрину та інших плазмових білків в просвіт капсули і утворенням клітинно-волокнистих полулуний, що займають всю капсулу або тільки частина її. Подібні екстракапіллярний зміни, хоча і менш виражені, зустрічаються при тромбозі петель клубочків, що супроводжується руйнуванням мембран і виходом білка в просвіт капсули.

У матеріалі аутопсий зі змішаною формою хронічного гломерулонефриту склеротичні зміни у всіх структурних елементах нирки виражені значно більше, ніж в біоптатах (рис. 7), оскільки в більшості випадків має місце термінальна фаза хронічної ниркової недостатності. Макроскопічно нирки зазвичай зменшені г розмірах і вазі, поверхня їх дрібнозерниста. Рідше нирки мають звичайний або навіть кілька збільшена вага, а поверхня їх гладка. Нирки з нормальним або збільшеним вагою і гладкою поверхнею зустрічаються у випадках з меншою тривалістю захворювання. За даними Bell (1947), вага обох нирок при хронічному гломерулонефриті коливався в межах від 30 до 532 г і в 15% випадків був менше 10О г, в 60% - менше 200 г і в 18% - більше 300 г. На нашому матеріалі нирки зі збільшеним вагою і гладкою поверхнею зустрілися у випадках смерті через 1-1,5 роки від початку захворювання, тим не менше при гістологічному дослідженні в стромі відзначався значний склероз. У зв'язку з цим слід розрізняти макроскопічне та мікроскопічне сморщивания, які іноді можуть не збігатися. Зменшення ваги нирок знаходиться у відповідності з давністю захворювання та кількістю склерозованих нефронів, проте при дослідженні зв'язку між вагою нирок і кількістю склерозованих і гіалінізованих клубочків методом регресійного аналізу лінійна залежність не виявлена. Кількість склерозованих і гіалінізованих клубочків, знаходять в термінальній фазі хронічної ниркової недостатності при змішаній формі гломерулонефриту, становить, за Bell (1947), 80-90%, за нашими даними - 80 ± 10,7%, доходячи в окремих випадках до 98,5 %. В інших клубочках знаходять поєднання внутрішньоклубочкову і капсульних змін, частина клубочків перебуває в стані колапсу. За нашими даними, нормальні і гіпертрофовані клубочки частіше зберігаються в поверхневих ділянках коркового шару, в юкстамедуллярное клубочках більш розвинені процеси склерозу. Кількість нормальних і гіпертрофованих клубочків при аутопсії знаходиться в деякому відповідно до тривалості захворювання і становить іноді до 25% від загальної кількості клубочків.

Рис. 7. Змішана форма гломерулонефриту (аутопсия). Поєднання внутрішньоклубочкову (зрощення часточок один з одним, збільшена кількість клітин в окремих часточках і гіаліноз часточок) і внутрікапсульних змін (формування клітинно-волокнистої полулуния). Склероз строми нирки.

Забарвлення гематоксилін-еозином. Ув. 300.

Зміни судин у вигляді гіалінозу і плазматичного просочування стінок артеріол зустрічаються практично у всіх випадках змішаної форми хронічного гломерулонефриту, відрізняючись ступенем вираженості (гіпертонічна васкулопатия - Zollinger, 1966). В цьому відношенні наші дані відрізняються від спостережень Bell (1947), який знайшов судинні зміни тільки в 5 випадках з 187. У більшості випадків ці порушення зустрічаються тільки в окремих артеріолах і клубочках, але в частині випадків вони носять досить поширений характер і є причиною колапсу одних клубочків і виражених екстракапіллярний змін інших. Наявність клітинно-волокнистих полулуний в значній частині таких клубочків може бути помилково прийнято за підгострий, екстракапіллярний гломерулонефрит, однак поєднання їх з поширеним гіалінозом великої кількості клубочків (до 75%) і наявність плазматического просочування значної частини артеріол дозволяють виключити підгострий гломерулонефрит і віднести такі зміни до хронічного, ускладненого поширеними судинними змінами. Причиною їх може бути вторинна гіпертонія (Zollinger, 1966). Внаслідок таких поширених судинних змін з ураженням клубочків ниркова недостатність може прийняти швидко прогресуючий перебіг і закінчитися термінальній фазою після тривалого періоду порівняльного благополуччя.

Що стосується загострення хронічного гломерулонефриту, то, всупереч сформованій думці про їх безсумнівною ролі в перебігу процесу, морфологічна сторона їх залишається неясною. На думку М. І. Франкфурта (1962), при загостренні хронічного гломерулонефриту в збережених клубочках виникає заново запальний процес, який носить такий же характер, як і при гострому гломерулонефриті. З іншого боку, Jennigs і Earle (1961) вважають, що загострення взагалі не грає великої ролі в прогресуванні хронічного гломерулонефриту. Allen (1951) звертає в основному увагу на роль атеросклерозу в прогресуванні гломерулонефриту. Bell (1947) тільки в 4 спостереженнях з 187 знайшов морфологічні зміни, які можна було трактувати як загострення процесу і, з іншого боку, тільки в 5 випадках артеріолосклероз аферентних артеріол. На думку Pirani і Pollak (1966), на гостроту процесу при гломерулонефриті вказує наявність фібрину або фибриноида в клубочках, а також судинні зміни в поєднанні з екстракапіллярний пролиферацией. У двох спостереженнях з 57 ми знайшли зміни в клубочках, які могли б свідчити про порівняно свіжому запальному процесі. Вони виражалися у збільшенні кількості клітин в збережених клубочках, в базальних мембранах капілярів знаходилися відкладення білка з тинкторіальних властивостями фібрину. В інших спостереженнях свіжих запальних змін з дифузним ураженням клубочків знайти не вдалося, що, в порівнянні з даними літератури, може свідчити про невеликій ролі загострень запалення в генезі склерозу і розвитку ниркової недостатності. Склероз і гіаліноз клубочків можна пов'язати з відкладеннями плазмових білків, у тому числі фібрину, разом з комплексом антиген - антитіло (В. В. Сєров, 1973- Vassalli і McCluskey, 1965), судинними змінами у вигляді плазматичного просочування, гіалінозу і тромбозу з розвитком екстракапіллярний змін, колапсу, що підсилює запустевание і склероз клубочків. Є певний паралелізм в кількості відкладається в клубочки білка і розвитку ниркової недостатності. Так, у випадках з документованим гострим початком і порівняно невеликий тривалістю захворювання (від 1,5 до 3 років) в клубочках виявлялося велика кількість гранул білка з тинкторіальних властивостями фібрину при кілька збільшеному чи навіть нормальній кількості клітин в гіалінізірующіхся клубочках. Як протікає процес склерозу і гіалінозу в клубочках - не ясно, але, принаймні в кінцевих стадіях, він тече без участі клітин. Так, аргірофільних преколлагеновие волокна з'являються в клубочках при зменшенні кількості клітин, а в гострій стадії аргірофільних волокон в клубочках немає.

Гіпертрофованим клубочків зазвичай відповідають і гіпертрофовані канальці, переважно проксимальні. В канальцях часті явища зернистої дистрофії, яка сама по собі значення не має- нерідко зустрічається вакуольна дистрофія, що супроводжується десквамацією канальцевого епітелію. Велике значення має атрофія канальців, відповідних склерозірованнимі і гіалінізованої клубочків. У зв'язку з вираженим склерозом строми клубочки зближуються, і на одиницю площі припадає більше клубочків, ніж у нормі. У стромі знаходяться інфільтрати, переважно лімфоцитарні, з домішкою плазматичних клітин і гістіоцитів. Мабуть, лімфогістіоцитарні інфільтрати є відображенням імунних реакцій. Про це свідчить їх цитопатогенну дію, що відбивається в лизисе мембран і епітелії канальців (В. В. Сєров, 1973) і в лизисе гіалінізованих клубочків (Jones, 1963- Б. Н. Цібели, 1972).

Диференціальний діагноз. Як буде видно з подальшого викладу, інших форм гломерулонефриту в основному зберігають свої морфологічні особливості та при розвитку абсолютної ниркової недостатності. Труднощі, особливо у випадках зморщеною нирки, виникають при проведенні диференціального діагнозу між змішаною формою хронічного гломерулонефриту і судинної ниркою. Артеріолонекроз і гіаліноз артеріол не можуть служити достовірним діагностичним ознакою, так як вони зустрічаються при обох захворюваннях. Незмінені і гіпертрофовані клубочки, клубочки з плазматичним просяканням, але без слідів запального процесу також можуть зустрічатися при обох захворюваннях, так само як і тромбоз капілярів клубочків і екстракапіллярний зміни. В якості відносного діагностичного ознаки може бути використаний колапс збережених клубочків, що зустрічається частіше при судинних ураженнях нирок, особливо при артеріолосклеротичному нефросклерозе.

Основною відмінною ознакою змішаної форми хронічного гломерулонефриту є зміни в клубочках. Плазматичне просочування з руйнуванням капілярних петель супроводжується тільки проліферацією клітин капсули, кількість клітин в самих клубочках при цьому не збільшується. Правда, з плином часу кількість клітин в клубочках при хронічному гломерулонефриті значно зменшується. У цьому випадку диференціальним ознакою може служити зміна остова клубочка у вигляді перебудови часточок при хронічному гломерулонефриті, що можна виявити PAS-реакцією або срібленням але Джонсу - Моурі, якщо клубочок НЕ гіалінізованої повністю. У часточках виявляється густа мережа волокон і мембран.

Г. В. Калугіна (1972) знайшла при гломерулонефриті накопичення кислих мукополісахаридів в клубочках і стінках артеріол, а при гіпертонічній хворобі - нейтральних. Ми не спостерігали подібних змін.