У практиці доводиться зустрічатися з помилками діагностики гострого нефриту тоді, коли захворювання протікає в нерозгорнутій формі, без всіх основних ознак: гематурії, альбуминурии, гіпертонії і набряків. Спостерігаються варіанти, де є: а) тільки зміни в сечо б) набряки без гіпертонії і в) гіпертонія без сечових симптомів («нефрит без нефриту»), з набряками або без них.
Найбільш часті помилки діагностики при гострому дифузному гломерулонефриті наступні: 1) нефрит приймається за так звану «застійну нирку» - 2) помилково ставиться діагноз вогнищевого нефріта- 3) не розпізнається прихований перебіг хронічного гломерулонефріта- 4) гломерулонефрит змішується з інфекційно-токсичної ниркою.
Іноді гострий нефрит помилково приймається за так звану застійну нирку при серцевій недостатності, що виникла внаслідок гіпертонічної хвороби або інфаркту міокарда. Така помилка частіше допускається при похилому і старечому віці хворих- прикладом може служити наступне спостереження.
Хвора К., 78 років, поступила 16 / III 1964 в клініку з діагнозом: гіпертонічна хвороба III ст., Атеросклероз вінцевих артерій, інфаркт міокарда, серцева недостатність III ст. Наприкінці лютого було підвищення температури, кашель. 15 / III 1965 розвинувся напад болю в лівій половині грудної клітки, задуха і миготлива арітмія- при електрокардіографічної дослідженні відзначені явища недостатності коронарного кровообігу і тахісістоліческаяформа миготливої аритмії. Питома вага сечі - 1019, білка - 3,3 ‰ - 50-60 лейкоцитів, 60-80 вилужених еритроцитів у п / зр., Гіалінові, зернисті і воскоподібні циліндри. Через 2 дні хвора померла при явищах наростаючої серцевої недостатності. На утопсіі виявлена картина гострого гломерулонефриту (повнокров'я клубочків, лейкоцити в капсулі і серед судинних петель, еритроцитарні тромби, десквамація і проліферація клітин капсули) і різко виражений атеросклероз аорти, серця і мозкових судин.
Треба мати на увазі, що гостра серцева недостатність, особливо у вигляді нападів ядухи, може бути першим проявом гострого нефриту. Хоча альбумінурія до 3,3 ‰ спостерігається і при так званій застійної нирці, але поява вираженої гематурії, а особливо воскоподібним циліндрів (поза явищ азотемії при непорушеному питомій вазі сечі), повинно було направити думку лікаря в сторону діагнозу гострого нефриту. У деяких випадках може допомогти наявність набряків і блідий колір обличчя при нефриті на відміну від цианотично обличчя хворого серцевою недостатністю. Якщо можливо зробити дослідження парціальних функцій нирок, то воно виявляє характерне для гострого нефриту зниження фільтраційної фракції.
У тих випадках, коли при гострому нефриті спостерігаються тільки обмежені зміни сечі (у вигляді невеликої альбуминурии і микрогематурии), нерідко ставиться діагноз вогнищевого нефриту. Тривале спостереження за такими хворими показує, що в переважній більшості вони переносять гострий дифузний гломерулонефрит, який саме в цих випадках внаслідок недотримання режиму і лікування переходить у хронічну форму, що веде до розвитку ниркової недостатності і уремії не рідше ніж розгорнуті форми. На жаль, в цілому ряді випадків ми не володіємо для своєчасного діагнозу цих форм іншими строго доказовими методами, крім біопсії нирок.
Все ж слід вказати, що тривалі зміни в сечі, що з'являються і залишаються після ліквідації інфекції, зміни білкової формули крові, наявність нефритогенні стрептококів в зіві роблять більш імовірним діагноз дифузного, а не осередкового ураження нирок.
Поряд з випадками нераспознавание гострого гломерулонефриту, останній може і гіпердіагностіроваться, особливо в тих випадках, коли має місце прихований перебіг хронічного нефриту. Найчастіше це зустрічається в тих випадках, коли гострий нефрит (мабуть, через відсутність клінічних ознак) в минулому не був діагностований, а приводом для останнього загострення послужила яка-небудь інфекція або охолодження.
Хворий С., 24 років, поступив в жовтні 1963 з діагнозом: гострий дифузний гломерулонефрит. У вересні хворів на ангіну, після якої через 4-5 днів з'явилася спрага, олігурія, а через 10 днів - набряки повік. До цього вважав себе здоровим. У сечі білок до 0,1 ‰, до 80 свіжих і вилужених еритроцитів у п / зр., Одиничні гіалінові циліндри. Очне дно без змін. АД 120/85 мм. Розміри серця нормальні. Незважаючи на анамнестичні та мізерні клінічні дані, що говорили, здавалося б, швидше на користь гострого нефриту, і на невеликі зміни в сечі, біопсія пункції нирок показала наявність зморщених клубочків, розвиток рубцювання строми, т. Е. Ознаки хронічного гломерулонефриту зі сморщиванием, що протікав до надходження до лікарні скритно (рис. 38).
Рис. 38. Біопсія нирки хворого С.
Виражена інтракапіллярний проліферація в клубочках з утворенням лапчатая в одному з них. Грубі рубцеві зміни строми органа.
В інших випадках цілком можливо і без біопсії пункції встановити наявність хронічного, а не гострого процесу на підставі порушень функції нирок, вираженій гіпертрофії лівого шлуночка, зниження питомої ваги сечі, далеко зайшли і стійких змін очного дна.
За гострий дифузний гломерулонефрит іноді помилково приймається амілоїдоз нирок. Це має місце в тих випадках, коли процеси, які можуть викликати амілоїдоз, протікали давно, а їхні зовнішні сліди малопомітні або відсутні. Тому в анамнезі особлива увага повинна бути приділена перенесеним вогнепальних поранень, остеомієліту, туберкульозу, бронхоектазів, піодерміі- необхідний ретельний огляд хворих. Треба мати на увазі, що амілоїдоз може переходити з прихованою фази (що виражається лише невеликою протеїнурією) в отечную під впливом гострої інфекції, в тому числі - ангіни і катару верхніх дихальних шляхів, може бути причиною для діагностичних помилок. При наявності амілоїдозу нирок їх концентраційна функція частіше буває порушена, в той час як при гострому нефриті це зазвичай не має місця. Що стосується проби з конгорот, то перевірка за допомогою біопсії показала, що діагностичне значення мають лише позитивні результати, так як і при негативних даних можна гістологічно виявити амілоїдоз. Прикладом помилкового діагнозу може служити наступне спостереження.
Хворий Л, 44 років, поступив в клініку 16 / III 1964 з діагнозом: гострий дифузний гломерулонефрит. 5 / XII 1963 впав випадково в реку- на наступний день підвищилася температура до 37,8 °, з'явилися нежить і болі в горле- через 3 дня з'явився головний біль, АТ виявилося рівним 220/140 мм-з'явилися набряки під очима і на ногах. 14 / XII був госпіталізований. АД поступово знизилося до 120/80 мм, в сечі був білок (6,6-0,33% о) - 4-5 свіжих і вилужених еритроцитів, поодинокі гіалінові і зернисті циліндри в полі зору. Для обстеження переведений в клініку. У 1937 р переніс малярію- в 1942 р був поранений у ліву гомілку, після чого протягом 3 місяців хворів остеомиелитом великогомілкової кістки з подальшим Повним одужанням. У клініці виявлено зниження питомої ваги сечі (1008-1010), вміст білка в сечі 0,66-1 ‰ - лейкоцитів по Аддіс - Каковскому - 1 500 000- еритроцитів - 750 000, циліндрів - 750 000- знижена фільтрація (37,7 мл / хв) і секреція (25%) - рівень холестерину - 334 мг% - креатінінемія - 2,9 мг%. Отримані дані про порушення функції нирок змусили переглянути діагноз гострого гломерулонефриту, а наявність (правда, більш ніж 20 років тому і протягом короткого часу) остеомієліту - запідозрити амілоїдоз. Вироблена проба з конгорот дала негативний результат, тим не менш, біопсія з наступним гістологічним дослідженням встановила наявність амілоїдозу, виявленого у всіх клубочках. Доводиться визнати, що амілоїдоз, протікаючи скритно протягом ряду років, призвів до вираженого порушення функції нирок лише після охолодження і ангіни. Хворий загинув від уремії, діагноз амілоїдозу був підтверджений на аутопсії.
Іноді виникає необхідність диференціювати гострий гломерулонефрит від так званої токсичної або токсикоінфекційних нирки, що виявляється невеликою протеїнурією і іноді мікрогематурією, які спостерігаються під час багатьох гарячкових та інфекційних захворювань (так званий «простий нефроз» Фара). У ряді випадків це - нелегке завдання, яка може бути вирішена тільки в процесі спостереження (зникнення змін після ліквідації основного захворювання). Поява гіпертонії, набряків і змін очного дна в переважній більшості випадків говорить про гломерулонефриті. Треба пам'ятати, що нефрит може розвиватися не тільки в постінфекційної (частіше), але і в інтраінфекціонном періоді. Помилки в діагностиці гострого нефриту зустрічаються іноді при диференціальному діагнозі гострої ниркової недостатності (О. П. Н.), що виникла у зв'язку з деякими інфекціями (грип, ангіна, пневмонія, дизентерія). Гострий гломерулонефрит лише в рідкісних випадках супроводжується картиною гострої ниркової недостатності, але все ж в окремих випадках це може мати місце. Діагностика причин раптово виниклої олигурии дає по найбільшим статистикам великий відсоток помилок, і ці стани займають одне з перших місць серед показань до біопсії пункції нирок. При гострому гломерулонефриті може спостерігатися диспротеїнемія, зазвичай відсутня при О. П. Н., значно рідше і пізніше наступають електролітні порушення в плазмі, є зміни очного дна, гіпертонія настає і найбільш виражена вже в перші дні захворювання-це відноситься і до набряків. Більш виражена гематурія- повна анурія при гострому нефриті буває рідко. Показники фільтрації і ниркового кровотоку при О. П. Н. різко знижені, особливо в початковій стадії. Під час епідемічного спалаху грипу в 1965 р ми спостерігали хворого, у якого на 5-й день різко (до 100 мл, а потім до 50 мл за добу) впав діурез з подальшим розвитком азотемії до 120 мг%. Однак розвиток гіпертонії, вираженої диспротеинемии і гиперглобулинемии, гіперхолестеринемії, вираженої ангіонейроретінопатіі, відсутність електролітних порушень і тривалі зміни в сечі (6,6 ‰ білка, еритроцити, циліндри) змушують вважати, що в даному випадку мала місце оліго-анурія, пов'язана з гострим дифузним гломерулонефритом, розвинувся у хворого грипом.