Термін вперше був ужитий в 1958 році Kark і співавт. і потім включений в класифікації Fiaschi і співавт. (1959) - Blainer і співавт. (1960) та ін. Проте з самого початку цей термін страждав невизначеністю. Одні вважають, що мембранозно-проліферативний гломерулонефрит є просте поєднання проліферативних і мембранозних змін (вище зазначалося, що «істинний мембранозний гломерулонефрит» не супроводжується клітинної проліферацією) - допускається також існування осередкової і дифузної форми мембранозно-проліферативного гломерулонефриту (Fiaschi і співавт., 1959 - В. В. Сєров, 1973, та ін.). Труднощі полягають у тому, що досі деякі дослідники відносять будь потовщення базальних мембран капілярів - осередкове або діффузное- до мембранозному гломерулонефриту (Schwartz і співавт., 1970). Однак існує форма гломерулонефриту, для якої поєднання дифузного потовщення базальних мембран капілярів з проліферацією клітин клубочків є характерним. В клубочках при цьому зазвичай виражена дольчатость. Вперше подібні зміни були описані Allen в 1951 році в якості лобулярного гломерулонефриту (що, зокрема, породило дискусію про товщину базальних мембран при лобулярної гломерулонефриті). Надалі було показано, що дифузне потовщення базальних мембран у поєднанні з дифузною проліферацією мезангіальних і ендотеліальних клітин клубочків може бути використано як критерій мембранозно-проліферативного гломерулонефриту, що відрізняється особливостями морфології і своєрідною клінічною картиною (Burkholder і співавт., 1970 West і McAdams, 1970- Б. Н. Цібели, 1972).
Рис. 14. Мембранозно-проліферативний гломерулонефрит (біоптат).
Дольчатость клубочка, збільшена кількість клітин, потовщені базальні мембрани капілярів по периферії часточок. Забарвлення гематоксилін-еозином, Ув. 300.
Рис. 15. Мембранозно-проліферативний гломерулонефрит (біоптат).
Дифузне потовщення базальних мембран капілярів, в більшості своїй не сприймають срібло. Потовщений мезангіальний остов інтенсивно сріблиться. Імпрегнація по Джонсу-Моурі. Ув. 1300.
Клубочки зазвичай мають дольчатое будову (рис. 14) і в цьому відношенні нагадують лобулярний гломерулонефрит (Mandalenakis і співавт., 1971). Кількість клітин збільшено в 2-2,5 рази, більша частина їх розташовується в центрах часточок. Базальні мембрани капілярів потовщені, виглядають як гомогенні стрічки і забарвлюються в рожевий колір гематоксилин-еозином, в жовтий - пикрофуксином, в червоний - при PAS-реакції. При застосуванні деяких інших забарвлень виявляється значна зміна тинкторіальних властивостей базальних мембран, що не зустрічається ні за яких інших ураженнях клубочків. При фарбуванні азан базальні мембрани, як правило, не сприймають аніліновий синій і забарвлюються в червоний колір азокарміном. Однак найбільш чітке зміна тинкторіальних властивостей базальних мембран виявляється при срібленні за методом Джонса або в його модифікаціях. Базальні мембрани не сприймають срібло і фарбуються додатковим барвником (наприклад, оранж Ж) - У той же час потовщені і разволокнение мезангіальної волокна срібляться досить інтенсивно (рис. 15). Ця зміна тинкторіальних властивостей базальних мембран може служити чітким диференціальним ознакою мембранозно-проліферативного гломерулонефриту (Burkholder і співавт., 1970 West і McAdams, 1970).
Вперше подібні зміни базальних мембран при нефротичному синдромі спостерігав Jones (1957) і відніс їх до еволюції мембранозного гломерулонефриту. Однак, як показують спостереження інших авторів і наші власні дослідження, ці зміни виявляються і у випадках з клінічної давністю захворювання в кілька місяців, причому шиповидні виступи, характерні для мембранозного гломерулонефриту, що не зустрічаються при будь-якої тривалості захворювання. На переважну проліферацію мезангіальних клітин і збільшення мезангиального матриксу при цій формі гломерулонефриту, у зв'язку з чим в клубочках стає виразною дольчатость, вказують Mandalenakis і співавт. (1971) - Michael і співавт. (1971) - West і McAdams (1970) - Burkholder і співавт. (1970). Сутність змін базальних мембран і патогенез мембранозно-проліферативного гломерулонефриту видаються неясними. Захворювання зустрічається переважно в підлітковому віці, характеризується нефротичним синдромом, тривалим, порівняно доброякісним перебігом зі спонтанними ремісіями, низьким рівнем сироваткового комплементу, відсутністю ефекту від стероїдної і іммунодепрессантним терапії (West і McAdams, 1970). Burkholder і співавт. (1970) знайшли відкладення в базальних мембранах IgG- і IgM-глобуліну. Навпаки, Holland і Benett (1972) знайшли в базальних мембранах переважно відкладення? IC-глобуліну, a IgG лише в незначній кількості. Автори сумніваються в імунній природі цієї форми гломерулонефриту і відзначають невідповідність постійно низького рівня комплементу тривалої ремісії в перебігу захворювання. У цьому зв'язку становить інтерес еволюція морфологічних змін у клубочках. Herdman і співавт. (1970) спостерігали зменшення товщини базальних мембран при повторній біопсії у випадку мембранозно-проліферативного гломерулонефриту. Ми встановили при повторній біопсії з клінічною ремісією не тільки зменшення товщини базальних мембран, але й часткове формування нових з відновленням їх тинкторіальних властивостей. Процес протікав за участю подоцітов і супроводжувався зменшенням до норми кількості мезангіальних клітин (рис. 16). Ці зміни можуть відповідати клінічної ремісії захворювання. Можливо, фіксація комплементу викликає руйнування власних гликопротеидов базальних мембран капілярів і інфільтрацію мембран гликопротеидами плазми- тинкторіальних властивості відкладається білка відрізняються від мембран.
Рис. 16. Повторний биоптат того ж хворого, що на рис. 15, взятийчерез 2 роки.
Мембрани капілярів в порівнянні з попереднім дослідженням значно тонше, місцями не відрізняються від нормальних, частина з них сріблиться. Мезангіальний остов також значно тонше. Імпрегнація і збільшення ті ж,
що на рис. 15.
Відновлення тинкторіальних властивостей можливо тільки при відновленні самої мембрани. Захворювання характеризується порівняно тривалим перебігом, проте поступово клубочки можуть гіалінізованої і розвивається ниркова недостатність (Jones, 1957- Mandalenakis і співавт., 1971). Тинкторіальні властивості мембрани, характерні для цієї форми гломерулонефриту, зберігаються в останніх клубочках і можуть бути використані для диференціальної діагностики і на секційному матеріалі. Зміни в канальцях відповідають фазі перебігу захворювання - при нефротичному синдромі в епітелії проксимальних звивистих канальців можуть накопичуватися білок і ліпіди, при нирковій недостатності відзначаються атрофія канальців і понефронное запустевание.
Диференціальний діагноз в ранніх стадіях захворювання, коли проліферація виражена слабше, проводиться з мембранозний гломерулонефрит. Єдиним достовірним діагностичним ознакою є втрата аргірофіліі базальними мембранами при срібленні по Джонсу - Моурі у разі мембранозно-проліферативного гломерулонефриту і наявність срібно шипів на кілька истонченной мембрані при мембранозному гломерулонефриті. У більш пізніх стадіях захворювання, при наявності вираженої дольчатой структури клубочків, проліферації і потовщення мембран, диференціювання проводиться з лобулярної гломерулонефритом. І в цьому випадку достовірною ознакою є ставлення базальних мембран до срібла. При лобулярної гломерулонефриті аргірофілія базальних мембран при срібленні по Джонсу - Моурі завжди зберігається або наростає в міру потовщення базальних мембран, в той час як при мембранозно-проліферативному гломерулонефриті спорідненість мембран до срібла повністю або частково (у випадках відновлення мембран) втрачається *.
* Для отримання задовільних результатів при срібленні товщина парафінових зрізів не повинна перевищувати 3 мкм.