Роль біопсії в діагностиці хронічного нефриту виключно велика. Тільки біопсія дозволила виділити ті численні морфологічні варіанти нефриту, які в даний час вже широко відомі. Слід, щоправда, відзначити, що в даному питанні немає ще єдиної точки зору та усталеною класифікації-дуже багато авторів, що займаються вивченням біопсій, виділяють різні форми і дають їм назви (Brewer, 1964- В. В. Сєров із співавт., 1966- В. В. Сєров, 1969). Вже зараз можна виділити такі форми, які визнаються більшістю. У практичній роботі ми виділяємо такі форми: 1) мінімальні зміни-2) мембранозний нефріт- 3) проліферативний гломерулонефрит: а) дифузний, б) очаговий- 4) проліферативної-Фібропластичний і 5) прогресивний хронічний гломерулонефрит.
Мінімальні зміни. Виділення справжньою форми стало можливим із введенням у практику електронної мікроскопії. При світлової мікроскопії в ряді таких випадків патологічні зміни в клубочках відсутні, в інших хворих зустрічаються дуже помірні проліферативні прояви в частині петель клубочка і невеликі ділянки потовщення базальних мембран (рис. 14, а, б). Вивчення таких випадків за допомогою електронного мікроскопа показало, що основні ушкодження (злиття і зникнення) стосуються відростків епітеліальних клітин капілярів - подоцітов або епіцітов (Farquhar з співр., 1957- Vernier, 1961- Habib з співр., 1961- Movat з співр., 1961), тому ця форма одержала також назву хвороби подоцітов. Що стосується епітелію проксимальних звивистих канальців, то у випадках мінімальних змін в клубочках дистрофія епітелію канальців може бути виражена в різному ступені - від ледь помітної до різко вираженою. Строма нирки і судини при цій формі нефриту залишаються абсолютно інтактними. Слід зазначити, що пошкодження подоцітов при гломерулонефриті, що протікає з нефротичним синдромом, характерно для будь-якої його форми, т. Е. І для мембранозного, і для пролиферативного нефриту (Farquhar, Vernier, Good, 1957).
Рис. 14. Мінімальні зміни.
а - відсутність патологічних змін клубочка при світловій мікроскопії гематоксилин-еозин (ув. 40X 5) - б - осередкове потовщення базальних мембран капілярів клубочка. Дуже невеликі відкладення PAS-іоложітельного речовини в мезангіумі (забарвлення PAS, ув. 40x5).
Мембранозний нефрит є найбільш окресленим і має однорідну картину при електронної та світлової мікроскопії: значне дифузне потовщення базальних мембран капілярів, виражене в різній мірі у всіх або майже у всіх клубочках (рис. 15). Поразка базальних мембран при цьому типі ураження виявляється не тільки при електронній мікроскопії, а й при звичайній світловій мікроскопії при фарбуванні PAS і навіть при звичайному забарвленні гематоксилін-еозином (Allen, 1962- Brewer, 1964- власні дані). Електронномікроскопіческое дослідження показує, крім потовщення базальних мембран, збільшення радіусу пор мембран від 29 ± 10 до 36 ± 16 A (Gelke, Мегкег, 1966). Проліферативні явища в клубочках при цьому типі ураження можуть бути незначними або зовсім відсутніми. Мембранозний нефрит поєднується з дистрофією епітелію канальців, часто різко вираженою (див. Рис. 15, а).
Рис. 15. Мембранозний гломерулонефрит.
а - проліферативні зміни в клубочке відсутні. Різке потовщення базальних мембран капілярів клубочка, добре помітне при забарвленні гематоксиліном-еозином (ув. 40x5) - б - дистрофія епітелію проксимальних звивистих канальців (забарвлення PAS, ув. 40x5)
Проліферативний гломерулонефрит є найбільш частою формою ураження нирок. Вище вже зазначалося, що проявом гострого дифузного гломерулонефриту є проліферація ендотелію капілярів клубочка. При хронічному гломерулонефриті та чи інша ступінь інтракапіллярний проліферації ендотелію спостерігається у всіх випадках, але ступінь її вираженості, як правило, менше, ніж при гострому. Поряд з цим виявляється проліферація мезангіальних елементів, що обумовлює в ряді випадків зосередження маси ядер по осі часточок. Ступінь вираженості проліферації залежить від гостроти або активності процесу і буває максимальною у випадках загострень хронічного нефриту або безперервно рецидивуючого перебігу. Проліферація в ряді випадків поєднується з набряком ядер клубочка (частіше це стосується ядер епітелію, рідше - ендотелію) - ядра виглядають набряклими, світло пофарбованими. Спостерігається злущування епітелію капілярів і капсули в її просвіт. Такі клубочки зазвичай виглядають збільшеними, часто заповнюють просвіт капсули, малюнок клубочка змазаний, він гомогенен, з вузькими, а іноді й невиразними просвітами капілярів (рис. 16, а). Поряд з цим зустрічаються і такі випадки, де петлі клубочка тонкі, розгорнуті і немає інших патологічних змін, крім невеликої проліферації клітин ендотелію. Такі ознаки хронічного гломерулонефриту, як зрощення петель клубочка з капсулою, зрощення петель капілярів між собою з утворенням лапчастий, осередкове потовщення капсул Боумена - Шумлянського, наявність частково або повністю гіалінізованих клубочків, ділянки атрофії канальців з подальшим понефронним запустеванием, склероз строми мозкового шару, можуть бути виражені в різному ступені і залежать від стадії захворювання, але не від давності його. Наявність щільного білкового ексудату, іноді зернистого характеру, в просвітах капсул клубочків є частою, але не обов'язковою знахідкою. У частини хворих всі вищевказані зміни, властиві проліферативне гломерулонефриту, можуть бути виражені мінімально, що дає підставу виділити форму осередкового пролиферативного гломерулонефриту. Вогнищеве в даному випадку полягає не тільки в тому, що вражаються не всі клубочки одночасно і навіть не їх більшість, а й у тому, що проліферація в ураженому клубочку, зазвичай помірно виражена, зосереджується в окремих часточках, частіше але їх осі- такий же вогнищевий характер носить і поразка базальних мембран капілярів (рис. 16, б, в).
Однак слід зазначити, що і у випадках дифузного проліферативного гломерулонефриту процес вражає не всі клубочки одночасно. Про це говорить крайній поліморфізм зустрічаються змін, коли поряд з повністю або частково гіалінізованої клубочками часто можна бачити клубочки з вираженими проліферативними і ексудативними проявами і клубочки абсолютно здорові або уражені мінімально.
Рис. 16. Зміни при різних формах пролиферативного інтракапіллярний гломерулонефриту.
а - просвіт порожнини капсули сушені. Клубочок збільшений, гомогенен. Капсула клубочка фіброзно потовщена (забарвлення гематоксилін-еозином, ув. 50x5) про - помірна вогнищева проліферація в частині клубочків (гематоксилін - еозин, ув, 20x5) -
Рис. 16. (Продовження).
з - проліферативний інтракапіллярний вогнищевий гломерулонефрит. Осередкове потовщення базальних мембран (забарвлення PAS, ув. 40x5).
У ряді випадків при проліферативному гломерулонефриті спостерігається екстракапілярної проліферація з утворенням півмісяців (Kark з співр., 1954- Blainey з співр., I960., Brever, 1964- Drummond з співр., 1966). Разом з тим, при нефротичному синдромі проліферація і гіаліноз можуть носити і особливий характер, що дозволило виділити форму «осередкового склерозирующего нефриту» (McGovern, 1964), осередкового нефриту (Heptinstall із співавт., 1961) або лобулярного нефриту (Brewer, 1964). Слід зазначити, що Brewer вважає лобулярний нефрит результатом гострого постстрептококового і не пов'язує його з нефротичним синдромом. При осередковому склерозуючому нефриті проліферація, а потім гіалінізація і склероз охоплюють не весь клубочок, а окремі його петлі або часточки, а решта часточки і петлі виглядають неураженими (рис. 17).
Рис. 17. Вогнищевий склерозуючий нефрит. У правому клубочке гиалиноз однієї петлі, невелика проліферація в іншій-інша частина клубочка з тонкими базальними мембранами з невеликим числом клітинних елементів. Гіаліноз частині другого клубочка (гематоксилін - еозин, ув. 40x5).
Прогресуючий або проліферативної-Фібропластичний хронічний гломерулонефрит. У більшості випадків його можна розглядати як кінцеву стадію будь-якої форми гломерулонефриту, але в ряді випадків хронічний гломерулонефрит з самих ранніх стадій захворювання тече з вираженими фибропластическом реакціями, які виявляються в наявності великих зрощень петель клубочка з капсулою, зрощенні петель клубочка між собою, вираженого склерозу інтерстицію . Наявність таких змін, поряд з великим числом гіалінізованих, склерозованих клубочків, дозволяє виділити проліферативної-фібропластичних форму захворювання (рис. 18). Подальше прогресування подібних змін веде до розвитку вторинно-зморщеною нирки. Дистрофічні зміни епітелію канальців при цих формах нефриту, поточних без нефротичного синдрому, виражені незначно, а іноді й відсутні. Судинні зміни при наявності гіпертонії полягають у еластофіброз артерій і гіалінозу артеріол. Ступінь вираженості цих змін залежить від тривалості і висоти гіпертензії. Склеротичні зміни в нирці завжди супроводжуються круглоклітинна інфільтрацією. Інфільтрати, що складаються з лімфоцитів, гістіоцитів, плазматичних клітин, фібробластів, зосереджуються навколо гіалінізованих клубочків.
Рис. 18. проліферативне-Фібропластичний гломерулонефрит. Два клубочка «лапчастих» з проліферацією клітин ендотелію і мезангіума. Один гіалінізованої клубочок. Склероз строми коркового шару (гематоксилін - еозин, ув. 20 х 5),
Здавалося б, що все вищевикладене свідчить про наявність цілком певних критеріїв для діагностики різних форм гломерулонефриту. Але це не зовсім так-справа в тому, що, як уже зазначалося, можливості нирки відповідати на різні фактори, що ушкоджують обмежені. Тому на певних стадіях морфологічних проявів буває важко відрізнити гломерулонефрит від пошкодженої нирки при системний червоний вовчак, піелонефріте- мембранозний гломерулонефрит - від тромбозу ниркових вен і т. Д. Великими можливостями в диференціальному відношенні, особливо на ранніх фазах захворювання, володіє електронна мікроскопія (Farquhar з співр., 1957).
Такі основні морфологічні прояви різних типів гломерулонефриту. Яке ж відповідність між морфологічними типами та клінічними формами перебігу хронічного нефриту?
Як уже зазначалося, на одному з перших місць по частоті показань до біопсії є ізольований сечовий синдром. З'ясуванню його етіології присвячено чимало гістологічних робіт, так як ніякі інші методи дослідження відповісти на це питання часто не можуть. Найбільш частою причиною ізольованого сечового синдрому є різні типи гломерулонефриту, більш рідкісною знахідкою при біопсії є хронічний пієлонефрит. Так, Phillipi і співавт. (1961) виявили пієлонефрит в 3 з 11 випадків асимптомной наполегливої протеїнурії, Hutt і de Wardener (1961) - в 3 з 11 випадків безсимптомної протеїнурії і гіпертензії. На нашому матеріалі пієлонефрит не був виявлений ні в одному випадку ізольованого сечового синдрому. Згідно з нашими даними і даними Hardwicke із співавт. (1966), найбільш частою знахідкою при ізольованому сечовому синдромі є дифузний проліферативний інтракапіллярний гломерулонефріт- ми спостерігали його в 60% - в 30% випадків виявлений вогнищевий проліферативний інтракапіллярний гломерулонефрит. На відміну від пролиферативного гломерулонефриту, що протікає з нефротичним синдромом, при ізольованому сечовому синдромі дистрофія епітелію канальців буває виражена незначно або відсутня, так само як і ураження судин, на відміну від гіпертонічної форми гломерулонефриту. Цікаво відзначити, що в 10% при ізольованому сечовому синдромі нами був виявлений проліферативної-Фібропластичний нефрит з вираженими явищами склерозування без будь-яких клінічних проявів недостатності функції нирок або екстраренальних проявів захворювання.
Morel-Maroger і співр. (1967), вивчаючи 33 випадки ізольованої протеїнурії, в 12 виявили судинні зміни: у 4 хворих - еластофіброз інтерлобулярних артерій, у решти 8 - відкладення фібрину і гиалина в юкста- і прегломерулярних артеріях, що поєднуються з гіалінізація петель- ці зміни не відрізнялися від таких при нефрангіосклерозе. Автори приходять до висновку, що деяка кількість випадків ізольованою протеїнурії може бути наслідком судинної нефропатії.
Визначення форми гістологічного ураження нирок при первинному нефротичному синдромі набуло в останні роки першорядне значення у зв'язку з диференційованим підходом до застосування стероїдної терапії при різних типах гістологічного ураження нирок при ньому. Клінічні прояви захворювання при цьому не дозволяють припустити наявність тієї чи іншої гістологічної форми. Найбільший інтерес представляє виділення хворих з так званими мінімальними змінами, при яких стероидная терапія дає найкращий ефект. Частота подібних змін серед хворих з нефротичним синдромом становить від 18 до 27% (Kark з співр., 1958- Brewer, 1964- McGovern, 1964- Hardwicke із співавт., 1966). Серед обстежених нами 16 хворих з нефротичним синдромом мінімальні зміни були виявлені у 3.
Частота мембранозного нефриту, за літературними даними (Kark з співр., 1958- Brewer, 1964- Hardwicke з співр., 1966), кілька перевищує частоту мінімальних змін і становить 23-49%. Нам вдалося спостерігати чистий мембранозний нефрит тільки в 1 з 16 хворих з нефротичним синдромом. У решти хворих з нефротичним синдромом (20-60%) виявлений проліферативний, проліферативної-мембранозний і проліферативної-Фібропластичний гломерулонефрит. Серед наших хворих останні становлять більшість (12 з 16), причому у 6 з них була виділена форма «осередкового склерозирующего гломерулонефриту». У жодного хворого без нефротичного синдрому така форма поразки не виявлена. Проліферативний і проліферативної-Фібропластичний гломерулонефрит у хворих з нефротичним синдромом відрізняється вираженими дистрофічними змінами епітелію канальців, мінімальними судинними змінами, наявністю рясних круглоклітинних інфільтратів в стромі органу не лише в областях вираженого склерозу і навколо гіалінізованих клубочків, а й поза ними.
Найбільш частим типом гістологічного ураження нирок при гіпертонічній і змішаній формах хронічного гломерулонефриту є дифузний проліферативний інтракапіллярний гломерулонефрит, рідше - проліферативної-Фібропластичний. Питання про можливість мембранозного ураження при гіпертонічній формі гломерулонефриту залишається відкритим. Більшість авторів вважають мембранозний нефрит патогномонічним для нефротичного синдрому або виділяють його при інших формах вкрай рідко. Так, Hardwicke з співр. (1966) спостерігав мембранозний нефрит тільки у 2 хворих з 169 без нефротичного синдрому. Однак В. В. Сєров із співавт. (1966), А. М. Вихерт і Є. Г. Легконогова (1967), Н. А. Ратнер із співавт. (1969) і Е. Д. Лобанова (1969) виділяють мембранозний і проліферативної-мембранозний гломерулонефрит і при гіпертонічних формах. Серед спостерігалися нами хворих на гіпертонічну формою хронічного гломерулонефриту не було жодного з мембранозний нефритом. Слід зазначити, що та чи інша ступінь ураження мембран зустрічалася майже у всіх випадках, але все-таки на перший план виступали проліферативні зміни.
Звертаючись до клініко-морфологічним зіставленням, треба насамперед відзначити, що не завжди існує пряма відповідність між клінічною формою, перебігом захворювання і виразністю гістологічних проявів. Ні при ізольованому сечовому синдромі, ні при гіпертонічній формі немає залежності між ступенем морфологічного ураження нирки і давністю захворювання як за середньою тривалістю, так і за тривалістю перебігу у окремих хворих. Слід підкреслити, що за характером змін в нирках судити про тривалість хвороби не видається можливим. Так, наприклад, при ізольованому сечовому синдромі з точним анамнезом, що говорить про тривалість захворювання понад 5 і 10 років, нерідко виявлялися зміни, дуже подібні з тими, які характерні для гострого процесу без будь-яких проявів його хронічного перебігу (наші дані) (рис . 19).
Рис. 19. Проліферативний інтракапіллярний гломерулонефрит.
а - ізольований сечовий синдром з давністю захворювання більше 10 років (гематоксилін-еозин, ув. 20x5) - б - ізольований сечовий синдром з давністю захворювання близько 5 років (гематоксилін-еозин, ув. 15x5).
В. В. Сєров і М. Я. Ратнер з співр. (1966) відзначають, що морфологічні варіанти гломерулонефриту при різних клінічних формах не залежить від давності хвороби-так, терміни захворювання хворих з помірно вираженим сечовим синдромом або гематурією були значно більші, ніж у хворих з нефротичним синдромом в поєднанні з гіпертензією. Подібні дані отримані і А. М. Віхерта і Є. Г. Легконоговой (1967), В. П. Бялик зі співавт. (1969).
Parrish, Howe (1956) відзначають, що клінічний стан хворих завжди було кращим, ніж можна було очікувати по біопсії. Осад сечі і функція нирок більше корелювали з гістологічними змінами, ніж з клінічним станом хворого.
Більш чітка залежність спостерігається між функціональним станом нирок і гістологічним типом ураження нирок. Хорошу кореляцію між функцією нирок і структурними змінами відзначають Kark з співр. (1955), Bjrneboe з співр. (1952), Lamperi з співр. (1965). Наші спостереження підтверджують ці дані-так, при мінімальних і лобулярних змінах порушення функції нирок нами не наблюдалось- в 26% випадків при проліферативних змінах виявлена гипоизостенурия. Частота гипоизостенурии збільшилася більш ніж удвічі за наявності ознак нефросклероза, але слід зазначити, що при нефросклерозе досить високий відсоток випадків, де функція нирок не порушена, що частіше зустрічається при нефротичному синдромі та у випадках ізольованого сечового синдрому (рис. 20).
Рис. 20. Залежність між функціональними порушеннями і ступенем вираженості гістологічного поразки нирки.
Світлі стовпчики - опція нарушена- заштрихована частина - гіпоізостенурія- темна частина - азотемія.
Встановлено також залежність між ступенем ураження ниркових судин і судин очного дна (Castleman, Smithwick, 1943). За нашими даними, при незмінених судинах очного дна гиалиноз артеріол в обстежених биоптатах спостерігався в 2 з 5 випадків, при невеликих явищах ангиопатии сітківки зміни судин нирок спостерігалися у половини, а при виражених явищах ангиопатии сітківки - у всіх хворих.