В основі цього процесу лежить вогнищевий тромбоз капілярних петель, що супроводжується руйнуванням базальних мембран капілярів, освітою синехий в порожнині капсули і гіалінозом окремих часточок клубочків. Тромбоз капілярів з їх руйнуванням описаний в літературі як субстрат осередкового гломерулонефриту (Bell, 1947- Jones і Loring, 1951). Особливістю даної форми є те, що на відміну від гострого осередкового тромботического гломерулонефриту, що виникає на висоті інфекції та носить тимчасовий характер, зміни прогресують і поступово приводять до розвитку ниркової недостатності. Діагностика цієї форми гломерулонефриту в біоптаті може викликати труднощі, оскільки знаходження тромбів в капілярах і встановлення зв'язку їх з руйнуванням мембран і внутрікапсульной пролиферацией нерідко можливі тільки на серіях зрізів. При дослідженні секційного матеріалу деяка частина клубочків виглядає незміненій, причому, на відміну від змішаної форми гломерулонефриту, гіпертрофованих клубочків не виявляється. Значна частина клубочків повністю склерозірована або гіалінізованої, в інших свіжі зміни поєднуються зі старими, причому ті й інші носять вогнищевий характер (рис. 18). Свіжі зміни в самих клубочках виражаються в тромбозі капілярних петель, іноді в поєднанні з осередковою пролиферацией ендотелію і мезангия клубочка. Нерідко в цих же часточках виявляється руйнування базальних мембран з виходом білка в просвіт капсули. Зміни в капсулі також різні за часом - від свіжих клітинних півмісяців до старих зрощень між часточками клубочків і капсулою. Більш старі зміни в клубочках являють собою склероз або гіаліноз окремих долек- в деяких клубочках гіалінізованої всі або більшість часточок. На відміну від лобулярної або змішаної форми гломерулонефриту при тромботичної склероз і гіаліноз часточок не супроводжується збереженням капілярів по їх периферії - часточки виходять з ладу цілком. Таким чином, при цій формі поразки клубочків основні зміни у вигляді тромбозу капілярів носять вогнищевий характер, при цьому одночасно уражається тільки частина клубочків і в кожному з них одна або декілька часточок. Поєднання старих змін зі свіжими свідчить про стадийности їх розвитку, процес носить очагово-прогресуючий характер, приводячи поступово до розвитку ниркової недостатності.
Рис. 18. Хронічний тромботический прогресуючий гломерулонефрит (аутопсия).
Склероз клубочка у зв'язку з розвитком полулуния, колапсом часточок. Тромбоз і руйнування базальної мембрани в часточці іншого клубочка, решта часточки не змінені. Склероз строми нирки і деформація канальців.
Імпрегнація по Джонсу-Моурі. Ув. 200.
На можливість прогресування вогнищевого гломерулонефриту і розвитку у зв'язку з цим ниркової недостатності вказують Brewer (1964), А. М. Вихерт (1960).
Диференціальний діагноз проводиться із змішаною формою хронічного гломерулонефриту, при якій, на відміну від тромботического гломерулонефриту, кількість клітин в клубочках збільшено. Діагностика прогресуючого тромботического гломерулонефриту полегшується при дослідженні серійних зрізів із забарвленням за допомогою PAS-реакції або срібленням по Джонсу - Моурі, що дозволяє знайти незмінені часточки і мембрани в клубочках, де в інших часточках визначаються описані вище старі і свіжі зміни. Крім того, на окремих несерійних зрізах нерідко важко диференціювати вогнищеві і дифузні зміни в клубочках і пов'язати їх з тромбозом. Ці труднощі найбільш виражені при дослідженні біоптатів. Диференціальний діагноз прогресуючого тромботического гломерулонефриту з іншими формами гломерулонефриту зазвичай не викликає труднощів.
Таким чином, змішана форма гломерулонефриту зустрічається частіше за інших і є основною причиною розвитку ниркової недостатності. Поєднання внутриклубочковой і внутрікапсульной проліферації швидше веде до гіалінозу клубочка, ніж одна тільки внутрішньоклубочкового проліферація. Внутрікапсульние (екстракапіллярний) зміни є наслідком глибокого пошкодження базальних мембран капілярів клубочка і виходу білка в просвіт капсули. Проліферація подоцітов і епітелію зовнішнього листка капсули закономірна при виході фібрину в просвіт капсули і супроводжується фібропластіческой трансформацією утворюються полулуний.
Клінічний перебіг захворювання, розвиток і прогресування ниркової недостатності пов'язані з темпом гіалінозу клубочків. Склероз і гіаліноз клубочков- динамічний процес, який стосується як клубочки цілком, так і окремі їх часточки. Він розвивається внаслідок відкладень білка в строму клубочків, змінену ще в гострій стадії процесу (перебудова часточок при гострому гломерулонефриті), тромбозу капілярів, плазматического пропітиванія- частина клубочків гіалінізіруется у зв'язку з колапсом. Внаслідок цього частина клубочків виявляється повністю гиалинизированной (близько 80% при розвитку абсолютної ниркової недостатності), а в інших склероз і гіаліноз носять вогнищевий характер. Слід зазначити, що, як правило, склероз клубочків, а особливо гиалиноз, завжди супроводжуються зменшенням кількості клітин клубочків. Крім того, зустрічаються нормальні і гіпертрофовані клубочки, кількість яких навіть збільшується в міру тривалості захворювання. Мабуть, відновлення, «санація» нефронів відбувається не тільки в гострій, але і в хронічній стадії (при гострому гломерулонефриті інтактні клубочки не виявляються). У зв'язку з цим темп розвитку ниркової недостатності залежить не тільки від гіалінозу клубочків, а й від йдуть разом з ним процесів відновлення нормальної структури і гіпертрофії клубочків із збільшенням їх діаметра (в 2-3 рази). У свою чергу гіпертрофовані клубочки поступово (по часточках) гіалінізіруются. У частині клубочків зберігається збільшена кількість ядер. Все це (повний і частковий гиалиноз, нормальні і гіпертрофовані клубочки, тромбоз і плазматичне просочування, зрощення з капсулою) створює строкатість морфологічної картини при зморщеною нирці.
Прогресуючий склероз строми нирки, атрофія канальців, лімфоцитарні інфільтрати в стромі є вторинними, однак, у свою чергу, можуть сприяти розвитку гіалінозу в збережених клубочках і прогресуванню ниркової недостатності.
Лобулярная форма гломерулонефриту зустрічається рідше змішаною (на нашому матеріалі в 8%) і в якості причини ниркової недостатності відіграє значно меншу роль. При лобулярної гломерулонефриті часточки клубочків уражаються порівняно рівномірно, і в результаті проліферації центри їх поступово гіалінізіруются. Зберігаються на периферії часточок капіляри забезпечують фільтрацію, яка, таким чином, здійснюється сумою часточок. Відсутність екстракапіллярний змін і збереження капілярів сприяють тривалого збереження ниркової функції, незважаючи на поразку всіх клубочків. Прогресуючий гиалиноз, що починається з центрів часточок, поступово захоплює часточки і клубочки цілком. Склероз строми нирки і атрофія канальців також носять більш рівномірний характер, ніж при змішаній формі гломерулонефриту. Відсутність незмінених і гіпертрофованих клубочків при лобулярної гломерулонефриті пояснює розвиток абсолютної ниркової недостатності при меншій кількості повністю гіалінізованих клубочків, ніж при змішаному.
Мезангіального форма гломерулонефриту характеризується обмеженим ураженням клубочкових структур - клітинна проліферація і утворення рубців спостерігаються в центрі часточок і нерідко лише в частині клубочків. Збереження капілярів при мезангіальному гломерулонефриті краща, ніж при лобулярної формі. У зв'язку з цим ниркова недостатність при мезангіальному гломерулонефриті розвивається рідко і тільки в тих випадках, де поразку носить поширений характер (рубці і потовщення мезангиального остова знаходяться в більшості часточок всіх або більшості клубочків). Однак розвиток абсолютної ниркової недостатності може бути відстрочено на тривалий час у зв'язку з повільним темпом рубцювання часточок. Зміни канальців і строми нирки при розвитку ниркової недостатності менш виражені, ніж при лобулярної гломерулонефриті.
В основі морфологічних змін при мембранозному гломерулонефриті лежить відкладення у-глобулінів і комплементу в суміші з іншими плазмовими білками в базальні мембрани, деструкція мембран, що веде до їх прогресуючого потовщення, гіалінозу і гіалінозу клубочків цілком. Всі клубочки втягуються в патологічний процес порівняно рівномірно. На відміну від мембранозно-проліферативного гломерулонефриту, зміни базальних мембран НЕ піддаються зворотному розвитку і виникнення ниркової недостатності при цій формі гломерулонефриту закономірно. Однак і в стадії абсолютної ниркової недостатності не всі клубочки гіалінізованої.
Питома вага мембранозно-проліферативного гломерулонефриту у розвитку ниркової недостатності невеликий. Як згадувалося вище, зміни базальних мембран при мембранозно-проліферативному гломерулонефриті оборотні. Ця форма, як і мезангіальний гломерулонефрит, виділена при дослідженні біоптатів. Проте в деяких випадках гиалиноз базальних мембран стає поширеним, гіалінізіруются клубочки цілком і розвивається ниркова недостатність. Ми маємо в своєму розпорядженні одним таким спостереженням. Псевдомембранозний гломерулонефрит, як і змішаний, і лобулярний, є одним з варіантів хронічного постстрептококового гломерулонефриту. На відміну від мембранозного гломерулонефриту при псевдомембранозному базальні мембрани потовщені нерівномірно і не мають характерних шиловидних відростків. Потовщення базальних мембран і мезангиального остова клубочків пов'язано з їх прогресуючим гіалінозом, на основі чого і розвивається ниркова недостатність. Склероз строми і атрофія канальців при цій формі носять порівняно рівномірний характер, як при лобулярної і мембранозному гломерулонефриті.
Розвиток ниркової недостатності при липоидном нефрозі можливо при достатній тривалості захворювання і може бути пов'язано з поєднанням осередкового склерозу і гіалінозу у великій кількості клубочків з різким набуханням цитоплазми клітин ендотелію. Склероз строми нирки при цьому помірний, канальці розширені, в частині їх виявляються в значній кількості гранули білка і ліпідів. Ми спостерігали розвиток ниркової недостатності у двох випадках ліпоїдного нефроза з 12 (матеріал аутопсий).
Окреме місце займає прогресуючий вогнищевий тромботический гломерулонефрит, який, по суті, не має відношення ні до власного гломерулонефриту, ні до дифузним ураженням клубочків взагалі. Сутність процесу зводиться до тромбозу капілярних петель, їх руйнування, організації тромбів, виходу фібрину і розвитку полулуний і зрощень у порожнині капсули. Ці екстракапіллярний зміни викликають колапс і гіаліноз часточок і клубочків цілком. У зв'язку з прогресуючим їх характером результат в ниркову недостатність здається неминучим, проте питома вага цього захворювання у розвитку ниркової недостатності визначити важко. Як згадувалося, диференційний діагноз із змішаною формою гломерулонефриту доводиться проводити по серіях зрізів. Ми спостерігали прогресуючий тромботический гломерулонефрит в 7% всіх випадків хронічного гломерулонефриту з розвитком абсолютної ниркової недостатності.