Різноманіття патогенетичних чинників, що у формуванні психічних порушень при нирковій недостатності, обумовлює розвиток різноманітних психічних розладів, ступінь вираженості яких також неоднакова.
Виникнення психічних порушень зв'язується в основному з уремічний інтоксикацією (В. П. Бєлов та І. Н. Кучинський, 1967- Н. К. Боголєпов, 1962- Н. К. Боголєпов і Р. А. Арістова, 1972- Н. А. Лопаткін та ін., 1971- Л. С. Халфин, 1940- М. А. Цівілько, 1970- та ін.), набряком мозку (В. П. Бєлов та І. Н. Кучинський, 1967- Н. А. Лопаткін та ін., 1971- А. Г. НАКу і Г. Н. Герман, 1971- Slater, Roth, 1969, та ін.), судинними розладами (Н. К. Боголєпов, 1962- М. О. Гуревич, 1949- Л. С. Халфин, 1940- Slater, Roth, 1969, та ін.), метаболічними порушеннями (Н. А. Лопаткін та ін., 1971- А. Г. НАКу і Г. Н. Герман, 1971- Merrill, 1961 , та ін.), органічними змінами в головному мозку (Н. К. Боголєпов і Р. А. Арістова, 1972- Л. П. Лобова, 1935- А. Г. НАКу і Г. Н. Герман, 1971- A. В. Снежневский, 1940- Л. С. Халфин, 1940- Frank, 1974, та ін.). З психіатричної клініки відомо, що кожен з перелічених факторів може вести до розвитку певних психічних розладів. Однак при нирковій недостатності їх дія рідко виступає в чистому, ізольованому вигляді і, більше того, часто переплітається з впливом численних додаткових патогенних факторів, як йдуть в історію розвитку особистості, так і пов'язаних з особливостями соматичних порушень. Виявлення та клінічний аналіз психопатологічного синдрому може вказувати на характер первинної церебральної реакції на шкідливість (А. В. Снежневский, 1940) і є необхідним для проведення відповідних терапевтичних заходів.
Питання про поширеність психічних порушень при нирковій недостатності вивчений мало. Серед хворих, що знаходяться в психіатричних лікарнях, вони зустрічаються рідко. На секційному матеріалі великої психіатричної лікарні B. П. Кушелєв (1969) з 800 аутопсії виявив лише 10 випадків, в яких психічні розлади можна було пов'язати з нирковим захворюванням. У той же час, очевидно, ці розлади не завжди розпізнаються. Так, наприклад, М. Н. Гайсина (1970) вказує на те, що нерідко хворим «НЕФРОГЕННИХ психозами» виставляються діагнози різного роду органічних захворювань головного мозку. Автор описує 16 випадків, у яких клінічні діагнози пухлини головного мозку, сифілісу мозку, органічного ураження та інші на аутопсії не підтвердилися, але була виявлена виражена патологія в нирках. Після створення спеціалізованих нефрологічних відділень питання про поширеність психічних розладів придбав іншу забарвлення. В. П. Бєлов та І. Н. Кучинський (1967) виявили психічні розлади у 28% хворих з числа трьохсот, що лікувалися у відділенні «штучна нирка» московської міської лікарні з приводу ниркової недостатності.
При гострій нирковій недостатності на тлі астенічних явищ, що характеризуються загальною слабкістю, підвищеною стомлюваністю, головним болем, запамороченням, відчуттям порожнечі в голові, можуть гостро розвиватися психічні розлади, найчастіше у вигляді розладів свідомості. Найбільш поширеним і тривалим з них є оглушення, інколи то зменшуване, то поглиблюється, а при наростанні інтоксикації і набряку мозку переходить в сопор і кому. З іншого боку, у хворих можуть спостерігатися епізоди потьмарення свідомості: деліріозні, онейроидно-деліріозні і делириозно-аментивні стану. При цьому деякі автори (Г. Н. Герман, 1971- Л. П. Лобова, 1935- Slater, Roth, 1969) відзначають монотонність і блідість деліріозних переживань, хоча, навпаки, описуються і яскраві переживання містичних сцен, що супроводжуються бурхливими афективними реакціями, а іноді й психомоторнимзбудженням (В. П. Бєлов та І. Н. Кучинський, 1967- Н. К. Боголєпов і Р. А. Арістова, 1972, 1968). Згадані відмінності пов'язані, мабуть, з тим, що деліріозні та інші картини потьмареного свідомості виникають на неоднаково вираженому тлі станів вимкненого свідомості: чим більше виражено оглушення, тим більше «знітилися» картини потьмарення свідомості. Це, в свою чергу, може залежати від відмінностей у питомій вазі явищ набряку мозку та інтоксикації, співвідношення яких постійно змінюється в динаміці ниркової недостатності. Так, наприклад, в станах, коли найбільш виражений інтоксикаційний компонент при відсутності помітних симптомів набряку головного мозку, Н. К. Боголєпов і Р. А. Арістова (1968) описали пароксизмально виникали онейрологічні стану з різноманітними фантастичними картинами і «космічними» переживаннями.
Крім розладів свідомості, серед психопатологічних симптомів гострої ниркової недостатності у деяких хворих спостерігаються психосенсорні розлади у вигляді явищ «вже баченого», порушення схеми тіла і т. П. Л. П. Лобова (1935) розцінювала їх як вогнищеві органічні симптоми розвиток яких, можливо , пов'язане з злоякісністю інтоксикації. Хоча це пояснення не знайшло подальших підтверджень, Н. К. Боголєпов і Р. А. Арістова (1972) виявили не тільки клінічні, але й електроенцефалографічні ознаки, що наближаються до картини скроневої епілепсії у 7 з 74 хворих гострою нирковою недостатністю. Автори висловили припущення про поразку лимбико-гіпоталамо-ретикулярної системи. Слід зауважити, що Merrill (1961) підкреслював, що яким би не був токсичний фактор при уремії, він викликає розлади в центральній нервовій системі, не відрізняються від невеликих органічних уражень, проте ці розлади мають скоріше метаболічну, ніж органічну основу.
Участь судинного фактора, привнесення в психопатологическую картину тривоги, окремі параноїдні явища, розлади пам'яті на обмежені проміжки часу, позначається в тому, що психічні порушення виникають незалежно від рівня вмісту сечовини в крові. У зв'язку з цим деякі автори (М. О. Гуревич, 1949- Л. С. Халфин, 1940, та ін.) Застосовують термін «псевдоуреміческіе психози». В основі цих станів лежать порушення мозкового кровообігу, що тягнуть за собою підвищення внутрішньочерепного тиску (Н. К. Боголєпов, 1962- Slater, Roth, 1969).
При хронічній нирковій недостатності відзначаються як ті ж розлади, які мають місце при гострій нирковій недостатності, так і деякі додаткові види порушень, виникнення яких зобов'язано більш поступового розвитку патологічного процесу, відомої дисоціації в ступеня вираженості беруть участь у ньому різних патогенетичних факторів.
При поступовому і відносно повільному розвитку ниркової недостатності першими ознаками психічних порушень можуть бути різноманітні неврозоподібні явища. Часто виникають астенічні або астенодепрессівних стану: підвищена стомлюваність, слабкість, дратівливість, знижений настрій, що супроводжується відчуттям власної неповноцінності, розлади сну. В інших випадках розвиваються нав'язливі страхи, деперсоналізаціонние і дереалізаціонние розлади: у хворих з'являється страх збожеволіти, виникає відчуття нереальності навколишнього і измененности своєї особистості.
Нерідко неврозоподібна симптоматика поєднується з часами наступаючим оглушением, епізодично відзначаються гіпнагогіческіе галюцинації та яскраві сновидіння, які іноді важко відрізнити від онейроидних переживань (Г. Н. Герман, 1971).
Подальший перебіг захворювання характеризується виникненням розладів свідомості по деліріозним, онейроидно-деліріозним і делириозно-Аментивний типом (Н. К. Боголєпов і Р. А. Арістова, 1968 Н. А. Лопаткін та ін., 1971- М. А. Цівілько, 1970, та ін.). А. В. Снежневский (1940) серед пізніх симптоматичних психозів описав сутінкові розлади свідомості при нирковій недостатності. Затьмарення свідомості виникає, мабуть, в період найбільшої вираженості інтоксикації.
В цей же час, ймовірно, найчастіше зустрічаються судомні і діенцефальні пароксизми, хоча деякі автори (Н. К. Боголєпов і Р. А. Арістова, 1968 Н. А. Лопаткін та ін., 1971) відзначають, що вони можуть передувати виникненню розладів свідомості і з цієї точки зору є вкрай несприятливим прогностичним ознакою.
Залежно від подальшої динаміки соматичних порушень розвиток психопатологічної симптоматики може відбуватися за кількома шляхами. При наростанні виснаження організму можуть розвиватися стану апатичного ступору (А. В. Снежневский, 1940). При посиленні набряку мозку та інтоксикації - коматозні стану, при зниженні цих порушень - вихід з психотичного стану, головним чином, через виражені і тривало зберігаються явища астенії. Нарешті, в ряді випадків відзначається розвиток ендоформних картин шизофреноподібних типу з формуванням ідей відносини, переслідування, отруєння, а іноді й впливу (М. Н. Гайсина, 1970- Г. Н. Герман, 1971- М. А. Цівілько, 1970- Glick та ін. 1973). Однак ці розлади не є стійкими, і наявність астенічних симптомів відрізняє їх від істинно ендогенних захворювань. Частіше, ніж при гострій нирковій недостатності, клінічним (А. Г. НАКу і Г. Н. Герман, 1971- А. В. Снежневский, 1940) і морфологічним (А. В. Снежневский, 1940) методами виявляється органічне ураження головного мозку. Електроенцефалографічні дослідження також вказують на більш виражені ознаки корковою дисфункції і недостатності верхніх відділів стовбура мозку (Jacob та ін., 1965).
Вивчення психічних порушень при хронічній нирковій недостатності дозволило встановити, поряд з описаними вище психотическими розладами, і більш легкі порушення психіки, що носять риси невротичних реакцій і реактивних станів (Н. А. Лопаткін та ін., 1971- А. Г. НАКу і Г. Н. Герман, 1971- Foster та ін., 1973). Вони виникають під впливом психогении, пов'язаної з труднощами життєвій ситуації і переживаннями соматичної неповноцінності, зазвичай при нерізко виражених початкових явищах ниркової недостатності, а в подальшому перебігу - при зниженні ознак інтоксикації. Звичайно, диференціація цих станів з неврозоподобнимі пов'язана з відомими труднощами і не завжди може бути проведена з достатньою достовірністю. Проте їхня поява при поліпшенні соматичного стану (В. В. Ковальов, 1972), переважання серед скарг психотравмуючих переживань, пов'язаних зі свідомістю хвороби і труднощів власної ситуації (Н. А. Лопаткін та ін., 1971), позитивна динаміка під впливом психотерапевтичних впливів свідчать на користь психогенного походження цих переживань.
Представляють інтерес дані психологічних досліджень хворих з нирковою недостатністю. Застосування методики Векслера дозволило встановити зниження корковою діяльності у хворих при наявності уремії (Blatt, Tsushima, 1966), а використання методик, спрямованих на вивчення пам'яті, уваги, розумової працездатності і мислення, дало можливість виявити в значній мірі корелює з виразністю азотемии зниження продуктивності і нестійкість розумової працездатності, лабільність вольових зусиль і сповільненість психічних процесів (Л. Д. Зікєєва, 1974).
Вельми докладне вивчення особистісних реакцій, проведене Л. Д. Зікєєва (1974) клінічним методом в поєднанні з психологічними методиками (ММР1, дослідження самооцінки, ціннісна орієнтація особистості, опосередковане вивчення особистісних реакцій на хворобу), показало, що у хворих на хронічний гломерулонефрит і хронічний пієлонефрит спостерігаються два основних типи переживання хвороби: психологічний тип адекватного переживання (у 51,7% хворих) та невротичний тип патологічного переживання хвороби (У 48,3%).
Хворі, які продемонстрували психологічно адекватні переживання хвороби, могли були бути розділені на три типи: 1) середній тип, при якому відзначалися найбільш адекватні переживання хвороби (18,2% до загальної кількості хворих) - 2) знижений тип, виявлений у 15% хворих, головним чином, при хронічній нирковій недостатності I-II ступенів та проявлявшийся зовні рівним, спокійним настроєм, схильністю до применшення оцінки тяжкості хвороби, відсутністю прагнення говорити про своє захворювання, що могло свідчити про прояв механізмів «заперечення хвороби» - 3) підвищений тип (18 , 2%), що спостерігався в основному у хворих найбільш легкими формами захворювання і характеризувався фіксацією уваги на свій стан, окремими астеническими і істероїдним реакціями.
Хворі, у яких були виявлені невротичні форми переживання хвороби, могли були бути розділені на три типи:
1) депресивний тип, найбільш часто зустрічався (34,5% до загальної кількості хворих) з характерним для нього зниженим фоном настрою, до якого приєднувалися астенічні прояви, іпохондрична забарвлення або тривожність-
2) істеричний тип (7,1%), при якому відзначалися істеріформние особливості поведінки й окремі істеричні симптоми- 3) іпохондричний тип (6,7%), що характеризувався надмірною фіксованістю на прояви хвороби, гіперболізацією побоювань за своє здоров'я.
Ми зупинилися детальніше на цьому дослідженні не тільки тому, що воно цікаво з точки зору прикордонних психічних порушень, які виявляються поза виражених уремічних розладів, а й у зв'язку з тим, що наведені дані повинні враховуватися як можливий вихідний рівень психічного стану при оцінці тих змін, які спостерігаються в процесі лікування гемодіалізом у хворих в стадії абсолютної ниркової недостатності.