У хворих з недостатністю надниркових залоз відзначається залежність між вмістом глюкокортикоїдів в організмі і рівнем клубочкової фільтрації. Спроби нормалізувати його шляхом ліквідації в організмі дефіциту натрію (введенням альдостерону або хлориду натрію) були безуспішні. У той же час призначення хворим кортизону давало постійний ефект (Nabarro, 1956). У здорових осіб і тварин однократне введення кортизону або інших глюкокортикоїдів супроводжується постійним збільшенням клубочкової фільтрації і меншою мірою ниркового кровотоку, в результаті чого зростає фільтраційна фракція. Є вказівка на деяке збільшення при цьому ТmРАН максимальної секреції парааміногіппурата натрію. Одночасно знижуються виділення натрію і діурез і наростає екскреція калію (Burnett і співавт., 1950 Luetscher, 1954- Mills, Thomas, 1958). Клубочкова фільтрація при прийомі гормональних препаратів (АКТГ, кортизон, преднізолон) збільшується незалежно від її вихідного рівня і повертається до початкових величин після відміни препаратів (М. С. Вовсі і М. Я. Ратнер, 1959- С. Д. Рейзельман, 1960- Е. І. Тодуа, 1967- Brod і співавт., 1963- Luetscher, 1954). Поряд з цим є вказівки, що під впливом стероїдної терапії у хворих з нормальною клубочкової фільтрацією рівень її не змінювався, а у випадках застосування великих доз спостерігалося навіть її зниження, що супроводжувалося погіршенням перебігу захворювання (Barnett і співавт., 1951). Luetscher відзначив зниження клубочкової фільтрації на тлі стероїдної терапії лише у хворих з вираженим порушенням ниркових функцій, при помірно зниженій функції нирок вона не змінювалася, а у всіх інших випадках в тій чи іншій мірі збільшувалася.
Проведене Н. Т. Савченкового (1965) в нашій клініці обстеження 53 хворих різними формами дифузного гломерулонефриту дозволило виділити 4 типи змін рівня клубочкової фільтрації під впливом курсового лікування преднізолоном. На тлі гормонотерапії, поряд з помірним і значним збільшенням клубочкової фільтрації (відповідно до 1,5 разів і більше), відзначено відсутність її змін і зниження (табл. 47). Найбільш високий підйом рівня клубочкової фільтрації мав місце у хворих з нефротичним синдромом. Після скасування преднізолону клубочкова фільтрація у випадках її підвищення поверталася до величин, близьким до вихідних, але в окремих випадках рівень її залишався збільшеним тривалий час - до двох місяців після скасування гормонів. Зниження клубочкової фільтрації нижче вихідного рівня, зазначене після закінчення лікування преднізолоном у 16 хворих, спостерігалося в основному у хворих на хронічний і рідше - гострим гломерулонефритом.
Значне збільшення кліренсу ендогенного креатиніну у ряду хворих, за яким оцінювався рівень клубочкової фільтрації, можна пояснити не тільки наростанням фільтрації креатиніну в клубочках (внаслідок впливу гормонів на тонус ниркових судин), але і секреції його в канальцях. На користь цього свідчать дані про збільшення в цих випадках виділення з сечею фенолрот і максимальної канальцевоїсекреції діодраста і парааміногіппуроваякислота (Н. Т. Савченкова- Barnett і співавт.). Зміна цих показників обумовлено посиленням метаболічних процесів в епітелії проксимальних канальців, що здійснюють секрецію цих речовин. Вони не пов'язані зі зміною ниркового кровотоку, оскільки останній, збільшуючись дуже помірно в ході гормонотерапії, знижується до кінця курсового лікування глюкокортикоїдами і АКТГ до початкових величин, а іноді і нижче (Н. Т. Савченкова- Barnett і співавт., 1951- Burnett і співавт., 1950 Kramer і співавт., 1952). У той же час, за Н. Т. Савченкового, екскреція фенолрот по закінченні курсу преднізолонотерапіі залишається вище вихідного рівня (до лікування). Фільтраційна фракція ниркового плазмотока (Н. Т. Савченкова) підвищилася після закінчення курсу гормонотерапії у всіх хворих, за винятком 3 з хронічним гломерулонефритом, у яких вона незначно знизилася. Статистично достовірним збільшенням фільтраційної фракції виявилося тільки у хворих гострим гломерулонефритом (р lt; 0,05), у яких до лікування вона була найнижчою (10,8 ± 1,09%).
Вплив глюкокортикоїдів на екскрецію електролітів в значній мірі залежить від стану нирок. У здорових людей і тварин їх введення супроводжується помірним зниженням натріурез і посиленням екскреції з сечею калію (Fourman і співавт., 1950 Luetscher, 1954- Mills, Thomas, 1958). Ступінь зміни натріурез і каліуреза під впливом окремих глюкокортикоїдів різна (Ю. І. Іванов, 1965). При захворюваннях нирок під впливом преднізолонотерапіі екскреція калію, як правило, збільшується, а виділення натрію зазнає ряд змін: протягом перших 1,5-2 тижнів лікування натріурез нерідко збільшується, а до кінця курсу гормонотерапії зменшується іноді до рівня нижче початкового (М. М . Мендельсон, 1961- Н. Т. Савченкова, 1965- Н. А. Ратнер і співавт., 1963). Найбільш виражене наростання натріурез відзначається у хворих з нефротичним синдромом, але в ряді випадків воно розвивається після закінчення курсу преднізолонотерапіі. Характер натріуретіческого дії глюкокортикоїдів складний і не може вирішуватися однозначно. В якійсь мірі воно може бути обумовлено посиленням фільтрації натрію в клубочках (Slater і співавт., 1961). Поряд з цим ряд авторів висловлюються на користь безпосереднього впливу глюкокортикоїдів на канальцевий транспорт електролітів (Soffer і співавт., 1959- Stormont і співавт., 1959) - нарешті, воно пояснюється антіальдостероновий дією глюкокортикоїдів. У літературі є вказівки на те, що призначення хворим на гломерулонефрит з нефротичним синдромом різних глюкокортикоїдів (кортизону, кортикостерону, преднізолону, тріамсінолона та ін.) Нерідко супроводжується сходженням набряків, зниженням альдостеронуріі (Н. А. Ратнер і співавт., 1963- Luetscher і співавт ., 1952- Mac-Call, Singer, 1963- Oliver, 1963- Jen Shoumin і співавт., 1965). Аналогічний ефект глюкокортикоїдів спостерігається і при експериментальному нефрозі (Das Gupta, Girond. 1958- Giroud і співавт., 1961). Антіальдостероновий дію глюкокортикоїдів зводиться не тільки до його гнітючого впливу на продукцію альдостерону наднирковими, а й до блокування його дії на клітинному рівні (в тому числі і на клітини ниркових канальців), що знайшло своє підтвердження в дослідах in vitro, проведених Crabbe (1964). Розвиток натріурез супроводжується зазвичай і діуретичним ефектом, який також пояснюється рядом причин. Деякими авторами виникнення стероїдного діурезу зв'язується головним чином зі збільшенням рівня клубочкової фільтрації (Brod і співавт., 1963- Kleeman і співавт., 1958 Kramer і співавт., 1952), в той же час Gaunt та інші (1949) показали, що глюкокортикоїди блокують дію АДГ на рівні ниркових канальців. Збільшення під впливом кортизону кліренсу вільної води вказує на безпосередню дію його на проникність дистальних відділів нефрона для води (Lindeman і співавт., 1961). Поряд з цим отримані дані, що свідчать про те, що глюкокортикоїди порушують продукцію АДГ в гіпоталамусі (Soffer і співавт., 1959). Нарешті, «сечогінний» дія глюкокортикоїдів (преднізолону) зв'язується з їх впливом на продукцію альдостерону наднирковими. За Oliver (1963), який ретельно обстежив (з багаторазовим визначенням виділення альдостерону) 15 дітей з ліпоїдним нефрозом, розвитку діурезу у них під впливом преднізолонотерапіі завжди передувало зниження рівня альдостеронуріі. На його думку, виникнення «стероїдного» діурезу обумовлено пригніченням продукції альдостерону і пов'язаного з цим придушенням процесів реабсорбції натрію в канальцях, а не зміною рівня клубочкової фільтрації, колоїдно-осмотичного тиску плазми і активності АДГ.
На нашу думку, не можна пов'язувати у всіх випадках придушення реабсорбції натрію в канальцях під впливом глюкокортикоїдів лише зі зменшенням продукції альдостерону. Такий висновок правомочний при аналізі причин стероїдного діурезу у дітей з ліпоїдним нефрозом (первинним нефротичним синдромом), у яких альдостерон утворюється в дуже великих кількостях і, природно, є основним чинником, що визначає затримку натрію. У той же час у хворих з вторинним нефротичним синдромом розвиток гіперальдостеронізму непостійно, і посилену ретенцию натрію можуть визначати інші фактори, крім альдостерону, тим більше, що на тлі діурезу та натріурез, які тривають зазвичай кілька днів, ми постійно спостерігали збільшення рівня альдостеронуріі. Наростання продукції альдостерону при цьому ми розцінюємо як відповідь на зменшення обсягу позаклітинної рідини, як компенсаторний акт, спрямований на збереження її обсягу шляхом затримки натрію і води. Проілюструємо ці положення прикладами.
Хворий С., 18 років, поступив в нефрологічне відділення клініки 29 / VIII 1964р. 18 серпня після перенесеної за тиждень до цього ангіни з'явилися набряки на тулуб і ногах. При надходженні: набряки всього тіла, блідий, брадикардія (пульс - 58 за 1 хв), систолічний шум на верхівці серця, ЛД - 170/100 мм рт. ст.- нормохромнаяанемія (ар. - 2520000, Hb - 48 од .. кольоровий показник - 0,96) - у сечі білок - 1% 0- лейкоцити - 4-6 в п / зр., еритроцити - 1 2, циліндри (гіалінові і зернисті) - 0-3, жірноперерожденний епітелій - 2-3 в п / зр. Загальний білок - 4,5 г%, Л / Г коефіцієнт - 0,52, залишковий азот - 36 мг%. Терапія гострого гломерулонефриту була розпочата з призначення хворому режиму «голоду і спраги». Вже на 4-й день лікування було відзначено наростання діурезу і зниження цифр АТ. Обстеження хворого на 7-й день лікування виявило збільшення рівня альдостеронуріі в 1,5 рази. З 14 вересня було розпочато лікування преднізолоном, яке тривало 35 днів. Повторні обстеження хворого проводилися на 21-й день лікування преднізолоном і через 4 дні після його відміни. В ході лікування у хворого відзначені: збільшення числа еритроцитів і гемоглобіну (відповідно до 3880000 і 68 од.), Збільшення клубочкової фільтрації, зменшення протеїнурія до 0,1% 0, зникнення циліндрурії. Поряд з поліпшенням клінічної картини захворювання, у хворого спостерігалося зниження рівня альдостеронуріі при максимальній дозі преднізолону, що триває після його відміни (рис. 51). На тлі лікування максимальними дозами гормону у хворого відмічено збільшення натріурез, яке зобов'язане не зміни реабсорбції натрію в канальцях (остання зростає завдяки натрійзадержівающему дії преднізолону), а поліпшенню фільтрації і за рахунок цього -збільшення фільтраційного заряду натрію.
Рис. 51. Вплив лікування преднізолоном на виділення альдостерону, Na, К і діурез у хворого гострим гломерулонефритом.
а - до лікування-б - на тлі наростання діуреза- в - при максимальній дозі преднізолона- г - після скасування гормону.
Скасування гормону веде до зменшення канальцевої реабсорбції натрію поряд з триваючим збільшенням його фільтраційного заряду. Обидва ці механізми обумовлюють, зрештою, наростання у даного хворого натріурез в порівнянні з вихідним. Якщо в наведеному вище випадку гострого нефриту можна виключити, що поліпшення клінічної картини захворювання і нормалізації продукції альдостерону зобов'язані не тільки впливу преднізолону, а й природному перебігу гломерулонефриту, то в наступному спостереженні зниження рівня альдостеронуріі можна пов'язати тільки з впливом гормонотерапії.
Хвора І., 18 років, поступила в нефрологічне відділення клініки з приводу хронічного дифузного гломерулонефриту з нефротичним синдромом з достатньою функцією нирок (поза загостренням). Давність захворювання - 3,5 року. При обстеженні поряд з пастозністю всього тіла виявлено: гіпо- та диспротеїнемія (загальний білок - 5,75 г%, А / Г коефіцієнт - 0,72), холестеринемия - 281 мг%, протеїнурія - до 2% 0, залишковий азот - 33 мг%, клубочкова фільтрація - 76,8 мл / хв, екскреція фенолового червоного - 53% за 2 год. Питома вага сечі досягав в окремих аналізах 1021. Визначення альдостерону в сечі проводилося тричі: до лікування, на 8-й день лікування на тлі зрослого діурезу і на 5-й день після припинення преднізолонотерапіі. В результаті лікування у хворої зійшли набряки, збільшилася клубочкова фільтрація, загальний білок сироватки збільшився до 6,12 г%, А / Г коефіцієнт - до 0,93.
Зниження рівня альдостеронуріі у хворої можна пояснити значним падінням канальцевої реабсорбції натрію (у%), що, поряд зі збільшенням клубочкової фільтрації, т. Е. Фільтраційного заряду натрію, призвело після закінчення курсу лікування до наростання натріурез. Посилення діурезу при цьому не спостерігалося, що дозволяє думати про відмінність механізмів розвитку «стероїдного» натріурез та діурезу (рис. 52).
Рис. 52. Вплив лікування преднізолоном на виділення альдостерону, Na, К і діурез у хворого хронічним гломерулонефритом.
а - до лікування-б - на максимальній дозі преднізолону (на тлі наросшего діурезу) - в - після скасування преднізолону.
Нарешті, у хворого П., який страждав гострим дифузним гломерулонефритом із затяжним перебігом, протекавшим з ізольованим сечовим синдромом і нормальним вихідним рівнем альдостеронуріі, після закінчення курсу гормонотерапії спостерігалося значне посилення натріурез та діурезу. Виділення альдостерону при цьому істотно не змінилося, клубочкова фільтрація знизилася більш ніж удвічі, а реабсорбція натрію зменшилася на 2,45%.
На закінчення слід зазначити, що натрійуретичний і діуретичний ефект глюкокортикоїдів може залежати від найрізноманітніших чинників: від початкового рівня продукції альдостерону, АДГ та інших субстанцій, які прямо чи опосередковано впливають на водно-сольовий обмін, від початкового стану останнього і від здатності нирок так чи інакше відповідати на вплив цих гуморальних факторів (у тому числі і самих глюкокортикоїдів).