Ниркам належить провідна роль у виведенні кортикостероїдів і продуктів їх перетворення з організму.
Глюкокортикоїди. Як показали дослідження з внутрішньовенним введенням кортикостероїдів, мічених радіоактивним вуглецем, у здорових людей в сечі через 2 години після введення гідрокортизону виявляється 11-14%, а через дві доби - 90% радіоактивної мітки (Hellman і співавт., 1954- Peterson, 1959- Sayers і співавт., 1955). Похідні кортикостерону виводяться із сечею в дещо менших кількостях: за дві доби екскретується з сечею 75% введеного гормону, решта виділяється з жовчю (Brown et al., 1957- Peterson, 1959).
У незміненому («вільному») вигляді гормони виділяються в дуже невеликій кількості (для гідрокортизону воно складає менше 1%). Основна маса метаболітів глюкокортикоїдів, подвергающаяся в печінці перетворенню головним чином в тетрагідросоедіненія, кортоли і кортолони, циркулює в крові і виділяється з сечею в «пов'язаної» формі - у вигляді ефірів глюкуронової та сірчаної кислот (Н. А. Юдаев, 1956). Рівень екскреції кортикостероїдів з сечею визначається рядом факторів (крім кількості гормонів, що продукуються залозами). Цінні відомості про них отримані при вивченні нирковий кліренс гормонів та їх метаболітів у осіб зі здоровими і хворими нирками. У здорових осіб після навантаження різними глюкокортикоїдами кліренс вільних 17-оксикортикостероїдів не перевищує 11,2% кліренсу ендогенного креатиніну, а кліренс пов'язаних кортикоидов становить 71-98% (Bongiovanni, Eberlein, 1955- Kornel, 1960- Hatfield, Shucter, 1959- Karl, 1960- Schedl і співавт., 1959). Це означає, що пов'язані кортикоїди виділяються в основному шляхом клубочкової фільтрації і лише 2-29% їх реабсорбируются в канальцях. У той же час низький кліренс вільних 17-оксикортикостероїдів обумовлений канальцевої реабсорбцией майже 90% профільтрувати гормонів. Крім того, необхідно враховувати, що фільтрація вільних кортикостероїдів обмежується їх міцнішим зв'язком з білками плазми (транскортином), ніж з естріфіцірованнимі стероїдами (Daughaday, 1959- Beisel і співавт., 1964). При нефротичному синдромі, коли зміст транскортина в крові зменшена внаслідок втрати білка з сечею (Mills, 1962), виділення вільних 17-оксикортикостероїдів наростає, а вміст у плазмі знижується (Е. Б. Леві, 1966а, б) (табл. 44) * .
Залежність виділення кортикоидов з сечею від рівня клубочкової фільтрації була відзначена Marks і Leaf (1953). Її необхідно враховувати при аналізі одержуваних даних про зміст кортикостероїдів в плазмі і в сечі. На думку більшості авторів, рівень вільних 17-оксикортикостероїдів в плазмі ниркових хворих не відрізняється від рівня у здорових осіб, у той час як зміст пов'язаних кортикоидов значно перевищує нормальні величини (Blair і співавт., 1961- Englert і співавт., 1958 Kasanen і співавт., 1959- Karl, 1960- Willardson і співавт., 1958). Це підтверджується і даними Е. Б. Леві (1966а): у 17 хворих гострим і 17 - хронічним дифузним гломерулонефритом з достатньою функцією нирок і у 14 хворих з нирковою недостатністю концентрація в плазмі вільних 17-оксикортикостероїдів відповідно становила в середньому 10,25 ± 21 мкг%, 10,01 ± 0,8 мкг% і 10,25 ± 1,66 мкг% і не відрізнялася істотно (р gt; 0,05) від їх рівня в плазмі здорових осіб (11,39 ± 0,63 мкг%).
Дослідження концентрації пов'язаних 17-оксікортікосте-роідов в плазмі хворих з ураженням нирок виявило їх постійне збільшення у випадках, що протікають з нирковою недостатністю, при незміненій швидкості перетворення вільних кортикоидов в пов'язані і пропорційно зниженню кліренсу креатиніну і сечовини (Englert і співавт., 1958 Pekkarinen , Kasanen, 1961). При зниженні функції нирок виділення кортикостероїдів з сечею, по Englert із співавт. і Karl, зменшується. Однак ці автори, визначаючи екскрецію сумарних кортикостероїдів, не могли дати відповідь на питання, за рахунок вільних або зв'язаних кортикоидов відбувається ця зміна. Як показали дослідження Е. Б. Леві (1966а), у хворих на хронічний дифузним гломерулонефритом без явищ ниркової недостатності відзначається статистично значуще підвищення екскреції вільних 17-оксикортикостероїдів. У інших хворих воно виявилося недостатнім (табл. 45) **. Поряд з цим виділення пов'язаних кортикоидов виявилося зниженим у всіх хворих, за винятком осіб, які страждають на хронічний гломерулонефрит з достатніми функціями нирок (табл. 46). Найбільш різко знижена екскреція естеріфіцірованний кортикоидов у хворих з нирковою недостатністю.
Відсутність залежності між виділенням вільних 17-оксикортикостероїдів і величинами фільтрації і канальцевої секреції, оцінюваних відповідно по кліренсу ендогенного креатиніну, і екскреції фенол-рот вказує на те, що виділення вільних кортикоидов з сечею обумовлено зниженням їх реабсорбції в ниркових канальцях. У той же час зіставлення рівня виділення пов'язаних кортикоидов з величиною клубочкової фільтрації виявляє залежність між цими показниками, яка найбільш тісна у хворих з нирковою недостатністю (рис. 50). Таким чином, причиною зменшення виділення сумарних кортикостероїдів при захворюваннях нирок є зниження екскреції пов'язаних кортикоидов. Так само визначається наростання в плазмі хворих нирковою недостатністю рівня пов'язаних 17-оксикортикостероїдів.
* Визначення 17-оксикортикостероїдів в крові і в сечі проводилося за методом Porter і Silber в модифікації М. А. Крехові.
** Достовірність відмінності між виділенням 17-оксикортикостероїдів у здорових осіб і ниркових хворих визначалася різницевим методом.