Суттєве значення в лікуванні асциту належить заходам, спрямованим на лікування основного захворювання та підвищення функціональної здатності печінки.
Ряд заходів, спрямованих спеціально на ліквідацію асциту, був вказаний вище. До них відносяться солі дієта, парентеральне введення альбуміну, крові та її плазми, призначення глюкокортикоїдів.
Значне місце в боротьбі з асцитом відводиться сечогінних засобів. Однак ідеального диуретика не існує, особливо при цирозі печінки, при якому механізм затримки води надзвичайно складний. Застосування осмотичних діуретиків може викликати збільшення накопичення вільної рідини у набрякового хворого цирозом печінки. Викликане ними зменшення реабсорбції води і натрію в проксимальних ниркових канальцях анулюється підвищеної реабсорбцией в дистальних відділах канальців.
Ртутні діуретики, що володіють вираженим хлор-і натріуретіческім дією, викликають хлореміческій алкалоз, в умовах якого ефект їх дії припиняється. Придатні для боротьби з асцитом у хворих на цироз печінки гетероциклічні сульфонаміди (гіпотіазид). Однак і вони можуть викликати серйозні ускладнення. Діуретичний ефект органічних сполук ртуті і похідних хлортіазід зумовлений блокадою реабсорбції натрію та вторинної блокадою реабсорбції води в проксимальному відділі ниркових канальців (рис. 63).
Рис. 63. Схема дії хлортіазідових похідних і альдактона, придушення реабсорбції електролітів у печінкових канальцях.
Потовщеними стрілками позначена посилена реабсорбції (за Б. Ласло).
Однак при проходженні фільтрату через дистальний відділ канальців, функція якого порушена надлишком альдостерону, велика кількість натрію замінюється калієм. Наслідком є гіпокаліємія.
Поряд з цим ті препарати групи тіазиду, які в деякій мірі пригнічують дію карбоангідрази, можуть значно підвищувати вміст аміаку в ниркових венах. Збільшення циркулюючого амонію, а головним чином виражена гіпокаліємія, можуть викликати стан, схожий на Печінкову кому (Macil та ін., 1958- Sherlock, 1958, та ін.). Остання обставина робить неприйнятним застосування хворим на цироз печінки інгібіторів карбоангідрази: ацетазоламід, фонуріта (Posner, Plum, 1960).
Потужним диуретическим препаратом, що є засобом вибору при печінковій недостатності, служить лазикс. Пригнічуючи реабсорбцію натрію у всіх відділах канальців, він викликає виражений натріурез без значної втрати калію. Близьким до лазиксом дією володіє етакринова кислота, що призначається по 50-200 мг на добу. Триамтерен, не будучи антагоністом альдостерону, діє подібно спіролактон, блокуючи реабсорбцію натрію в дистальних відділах ниркових канальців і зберігаючи калій (Sherlock, 1968).
Таким чином, загальноприйняті діуретики впливають на проксимальні ниркові канальці. Точка ж додатка затримує натрій дії альдостерону знаходиться в дистальних відділах канальців. Звідси зрозуміло, що при гиперальдостеронизме діуретичні засоби часто не ефективні, так як натрій і хлор, які виділяються в результаті придушення реабсорбції в проксимальних відділах, всмоктуються в дистальних відділах ниркових канальців (див. Рис. 63).
В резистентних до діуретиків випадках варто спробувати поєднувати їх з преднізолоном в розрахунку на описане раніше дію. Щоб уникнути загрозливої гіпокаліємії потрібно забезпечити надходження калію (3 рази на день по 1-2 г хлористого калію або фосфату калію). Більш ефективним є включення в терапію антагоністів альдостерону групи спіролактон. Останні, синтезовані Cella і Kagawa (1953), пригнічують дію альдостерону на рівні дистальних відділів ниркових канальців і тим підвищують виділення натрію і хлору, одночасно зменшуючи втрату калію (див. Рис. 63). Найбільш ефективний препарат з спіролактон відомий під назвою «альдактон». Він застосовується добовими дозами в 4-6 прийомів по 100 мг. Препарат сам по собі не має енергійним сечогінну дію, тому його слід застосовувати в поєднанні з іншими, зокрема тіазидовими сечогінними. Цим досягається блокада реабсорбції натрію одночасно як в проксимальному, так і дистальному відділах ниркових канальців.
Bolvin і Fauvert (1970) повідомляють про успішне використання препарату антіальдостерон 11614-RP (Phanuran) в дозі 300 мл на добу для ліквідації асциту у випадках, де поєднання діуретиків і альдактона не було ефективним.
Можливе застосування і природних антагоністів альдостерону. Так, великі дози прогестерону (не менше 50 мг на день) надають натріуретіческое дію (Landau, 1955). Але діуретичний ефект прогестерону виявився помірним і ненадійним. Адрено-кортікостатіческіе речовини (інгібітори альдостерону) - амфенон-В, метапірон (s'-4885) - по ефективності не мають переваг перед спіролактон. Застосування їх повинно обов'язково супроводжуватись призначенням синтетичних глюкокортикоїдів (для протидії підвищеної мобілізації АКТГ) та діуретиків. При застосуванні діуретиків слід звертати увагу на рівновагу електролітів і на збереження нормального рН крові. Навіть при спільному застосуванні спіролактон та діуретиків у деяких хворих в пізніх стадіях цирозу печінки не вдається домогтися належного діурезу. Дослідження Shinaberger і Galambos (1964) показали, що в цих випадках велике значення має зниження ниркової клубочкової фільтрації. Автор вважає, що для таких хворих необхідний найсуворіший постільний режим. Деяке позитивне значення в ситуації, що розглядається може мати і призначення глюкокортикоїдів, здатних підсилити ефективний нирковий плазмоток і клубочкову фільтрацію.
Shinaberger і Galambos (1964) показали також, що у хворих на цироз печінки при відсутності будь-яких порушень серцевої діяльності призначення препаратів наперстянки збільшує хвилинний об'єм серця і тим самим посилює клубочкову фільтрацію в нирках. Ці дані роблять обгрунтованим використання серцевихглікозидів поряд з іншими заходами для лікування рефрактерних асцитів.
Парацентез слід проводити лише за наявності рефрактерного до вищевикладеного лікуванню асциту, при появі задишки, різких болів у животі.