Згортання крові та її зміни при дифузних ураженнях нирок представляють один з нових, але важливих розділів нефрології. Дослідження коагулюючих властивостей крові продиктовані необхідністю виявлення причин, досить часто зустрічаються при хронічній нирковій недостатності - геморагічних діатезів і тромбоемболічних ускладнень - при амілоїдозі нирок і гострої ниркової недостатності. З іншого боку, сучасні методи терапії (стероїдні гормони, гемодіаліз, речовини, інгібуючі фибринолиз) вимагають, щоб уникнути ускладнень постійного контролю за системою згортання крові.
Нарешті, в останні роки з'явилися роботи (Vassalli і співавт., 1963, 1964, 1965- Worowski і співавт., 1965- Januszko та ін., 1966), що вказують на патологічну роль коагуляції у виникненні ряду ниркових захворювань і на роль нирок у регуляції процесів згортання.
Література з дослідження системи згортання крові у хворих гострим і хронічним дифузним гломерулонефритом представлена одиничними роботами, результати яких часом, суперечливі. Більшістю дослідників (Perlick, 1952- 1954, 1959- Beaumont і Himbert, 1954- Jurgens і співавт., 1959- А. В. Мазурін із співавт., 1966- Є. К. Жаворонкова і Е. В. Пінхасік, 1965) виявлено підвищення вмісту інгібіторів тромбіну, т. е. гепарин-антитромбіну, у зв'язку з чим, на думку Perlick, і розвиваються геморагічні діатези. За даними Jurgens і співавт. (1959), збільшення вмісту інгібіторів тромбіну відбувається при паралельному зменшенні в крові його акцелераторов, причому багато з гальмуючих чинників являють собою антитіла. На противагу наведеними даними Е. Ш. Халфи і С. А. Єгоров (1967) у хворих на хронічний нефритом гіпертонічного типу констатували підвищення толерантності плазми до гепарину, т. Е. Прискорення згортання крові, а що спостерігалася у хворих схильність до геморагічних проявів пояснювали підвищенням проникності судинної стінки. Зміст фібриногену при нефриті хоча й підвищується, але незначно (А. Я. Ярошевський та Є. К. Жаворонкова, 1966- Е. Ш. Халфи і С. А. Єгорова, 1967- Т. Т. Топчубек, 1968) або концентрація його варіює в нормальних межах (ІДЕ, 1961). Дані McNicol і співавт. (1965) про зниження фібринолітичної активності підтверджені дослідженнями Е. Ш. Халфи і С. А. Єгорової (1967), О. В. Крутовський (1968), однак А. В. Мазурін та співавт. (1964), С. С. Клюкина і співавт. (1965), І. С. Тіганова і Е. А. Жигалова (1968) у дітей з дифузним гломерулонефритом виявили високу фібринолітичну активність при наявності тривалої і стійкої гематурії. Цікаві, поки ще поодинокі, повідомлення про появу в крові хворих нефритом гепаріноподобний антикоагулянту, що викликає геморагічний діатез (Cetingil і співавт., 1959). Heinze і співавт. (1966) повідомляють про 5 випадках легеневої кровотечі при гломерулонефриті (Goodpasture-синдром). Патогенез цього синдрому і його ставлення до колагенозів дискутується, однак зазначено, що такі форми захворювання викликають швидкий розвиток ниркової недостатності. При ускладненні дифузного гломерулонефриту нефротичним синдромом спостерігаються більш різкі зрушення в показниках згортання з одночасною низькою фібринолітичної активністю (С. С. Клюкина і співавт., 1965- Nowak, Zaharska-Markiewicz, 1965). Це зниження йде паралельне підвищенням рівня холестерину (Balcar-Boron, Ostrowska-Skora, 1962) і в меншій мірі - рівня фібриногену.
Найбільша частота тромбоемболічних ускладнень спостерігається при амілоїдозі нирок (Л. І. Вільк, 1940- Є. М. Тареев, 1951- А. І. Зеленський, 1963- М. І. Золотова-Костомарова і Р. Е. Кайгородова, 1955- Б . М. Ковалів, 1961). При амілоїдних нефрозі найбільші зміни зазнає фибринолитическая система: підвищується рівень фібриногену плазми, знижується фібринолітична активність, часто підвищена толерантність до гепарину, збільшено споживання протромбіну. Всі перераховані зміни свідчать про нахили крові до підвищеного згортання. Підвищення рівня фібриногену А Б. М. Ковалів та Н. А. Новосад (1964) вважають патогномонічним ознакою амілоїдного нефроза. За їх даними, однак, частота тромботичних ускладнень у даної категорії хворих не дуже велика: з 200 хворих при спостереженні протягом 5-6 років лише у 4 виникли тромбоемболії (причому у 2 з них - тромбоз ниркових вен). Схильність до геморагічних ускладнень з'являється при розвитку ниркової недостатності. У хворих уремією кровотечі бувають різної локалізації та інтенсивності (від невеликих шкірних петехій до крововиливів у мозок), але не спостерігаються крововиливи в середостіння і в перикард (Schreiner, Maher, 1961). Відсоток геморагічних ускладнень широко варіює (від 15 до 75), але частота геморагій наростає залежно від тяжкості стану. Вивченню причин кровотеч при уремії присвячена велика кількість досліджень (Е. М. Тареев, 1958- Rath і співавт., 1957- Cahalane і співавт., 1958 Creveld і співавт., 1961- Cheney, Bonnin, 1962- Bonnin, 1964- Schoroter і співавт., 1965- Castaldi і співавт., 1966- von Kaulla і співавт., 1966- Matsumura a. Kaulla, 1966- Czarniecki, 1968). Cheney і Bonnin (1962), підсумовуючи їх, вказують на дефекти капілярів, плазмових коагулюючих факторів і пластинок. Хіросе Кендзі (1962) особливо звертає увагу на частоту кровотеч у хворих з важким ураженням печінки та нирок. Однак ніхто з дослідників (Perlick, 1959- Хіросе Кендзі, 1962- Gross та співавт., 1958) НЕ встановив взаємозв'язок між схильністю до геморагій і рівнем залишкового азоту і креатиніну в сироватці хворих. Зниження проникності капілярів відзначено також далеко не всіма (Lewis та співавт., 1956- Kuhlback, 1957- Hule, Prichystalova, 1958). Kuhlback вважає, що ступінь зниження проникності більшою мірою залежить від природи основного захворювання (ураження судинної стінки при гломерулонефриті і нефросклерозе), а не від тяжкості уремії. Цитопения не є головним чинником у виникненні геморагій і розвивається не у всіх хворих (Lewis та співавт., 1956- Gross та співавт., 1958 von Kaulla і співавт., 1966). З провідних причин слід визнати функціональну неповноцінність тромбоцитів, внаслідок чого порушується здатність виділяти тромбопластиновий речовини (Lewis та співавт., 1956- Gross та співавт., 1958 Cheney, Bonnin, 1962- Willoughby, Sheila, 1961). У функціонально неповноцінних тромбоцитів знижена ретрактільному здатність, адгезивність і зменшена аггломера-ція (Perlick, 1959). За даними Lewis та співавт. (1956), в крові хворих уремією знижений рівень серотоніну і поряд з наростанням концентрації фібриногену (Хіросе Кендзі, 1962- Perlick, 1959) виявлені підвищення антикоагулянтної активності (Gross та співавт., 1958 Ilule, Prichystalova, 1958- Schoroter і співавт., 1965), зниження протромбіну, фактора VII, антигепариновой активності (Perlick, 1959- Cheney, Bonnin, 1962- Vavrik, 1964). У більшості хворих час кровотечі і згортання крові все ж залишалося в межах нормальних величин.
Враховуючи суперечливість і нечисленність клінічних даних, одержуваних абсолютно несумісними методами, у хворих без ниркової недостатності, ми виробили спеціальне дослідження згортання крові у 210 хворих з дифузними захворюваннями нирок (табл. 35) та у 35 здорових (в число досліджених були включені хворі з недостатністю нирок).
Вивчалися: часрекальцифікації по Хауел, тромбіновий час і вільний гепарин по Сірмаі- вміст фібриногену досліджувався нефелометріческім методом-фібринолітична активність визначалася паралельно в еуглобуліновой фракції і в цільної крові (по Котовщікова і Кузнік) - кількість тромбоцитів підраховувалася в камері. Отримані дані оброблені методом варіаційної статистики (табл. 36, рис. 46).
Рис. 46. Показники системи згортання крові у хворих з дифузними ураженнями нирок.
Світлі стовпчики - донори- коса штриховка - гострий дифузний гломерулонефріт- штрихування в клітку - хронічний гломерулонефріт- вертикальна - нефротичний синдром-горизонтальна штрихування - хронічний піелонефріт- (+) - статистично достовірно.
З таблиці і малюнка видно, що у всіх обстежених хворих відзначено достовірне підвищення антикоагулянтної активності, яка визначається за величинами тромбінового часу і вільного гепарину. Зміст протромбінового комплексу та кількість тромбоцитів в жодній з груп обстежених не відрізнялося від нормального. Кількість фібриногену було підвищено у всіх хворих, однак у хворих нефротичним синдромом вміст фібриногену та гепарину було найбільшим. Час фібринолізу при визначенні в еуглобуліновой фракції виявилося видовжене майже у всіх випадках, тоді як при визначенні в цільної крові виявлено достовірне зниження фібринолітичної активності лише у хворих нефротичним синдромом. Як легко помітити, рівень ендогенного гепарину, будучи високим, помітно не впливав на загальну згортання крові. Отримані дані дозволяють прийти до висновку про те, що при дифузних ураженнях нирок спостерігаються своєрідні зміни в системі згортання крові, які полягають у підвищенні антикоагулянтной активності, зниженні фібринолізу і зростанні рівня фібриногену. У якісному відношенні перераховані зміни однонаправлені у всіх групах хворих, отже, вони мало залежать від етіології, патогенезу і морфологічних змін, властивих різним захворюванням, що ставить питання про значення самого факту поразки нирки для порушення згортання. У той же час в кількісному відношенні найбільш виражені зміни спостерігалися при наявності нефротичного синдрому.