Приклад 3. (Випадання пуповини при ножному передлежанні).
Г-ка Т., 23 років, перші пологи, поступила 3. V. 1959 в клініку з приводу відходження навколоплідних вод в 15.10. Води почали відходити 40 хвилин тому (14.30). Вагітність доношенная. Пологової діяльності немає.
Анамнез породіллі без особливостей: заміж вийшла в 21 рік, чоловік військовослужбовець. Останні місячні були 24 липня 1958 Перше ворушіння відчула 9 грудня. З початку вагітності спостерігалася лікарем жіночої консультації, вагітність перша, протікала нормально. Хатня господарка. Сьогодні, 3 травня, без видимої на той причини, раптово відчула підтікання вод з піхви. Сутичок не було.
Об'єктивне дослідження (загальне): зріст - 160 см, вага - 72 кг. Статура правильне. З боку шкірних покривів, видимих слизових і органів грудної порожнини - без відхилень від норми. Артеріальний тиск - 120/75 мм рт. ст., пульс - 80 ударів в 1 хв., температура тіла - 37,3. Реакція Вассермана від 20 лютого 1959 - негативна. Група крові - 0 (1), резус-позитивна.
Акушерське дослідження (зовнішнє): живіт овоидной форми-м'який, безболісний, висота стояння матки від лона дорівнює 36 см. Положення плода - Поздовжнє. Передлежить тазовий кінець. Серцебиття плоду праворуч, на рівні пупка ясне, ритмічне. 124 удару в 1 хв. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, слизова входу в піхву ціанотична.
 Ряс. 63. Випадання пуповини при тазовому передлежанні плоду. |
Розміри тазу: d. sp. - 25 см, d. cr. - 28 см, d. tr. - 32 см, С. ext. - 20 см.
Внутрішнє: піхва родили жінки, шийка згладжена, зів
вільно пропускає один палець. Плодовий міхур відсутній. Предлежат: пульсуюча петля пуповини і ступні обох ніжок, які не виступають за межі зіва. Мис - не досягається. Підтікають прозорі води (рис. 63).
Діагноз. Як видно з наявних даних, діагноз буде складним: доношенная вагітність, ножне передлежання плода, передчасне відходження вод і випадання пуповини.
Як оцінити наявну акушерську ситуацію: чи є у породіллі така патологія, яка вимагає термінового втручання? Головне, на що слід звернути увагу, це випадання пуповини. Не менше значення потрібно надати і тому, що відсутні сутички при вже відійшли водах. З попередніх прикладів відомо, що випадіння пуповини становить небезпеку переважно для плоду, а відсутність пологової діяльності при вже відійшли водах може бути несприятливим як для плоду, так і матері. Таким чином, створені умови становлять велику небезпеку для плода.
Як часто зустрічається випадання пуповини при тазових передлежання? За даними нашої клініки і спостережень інших акушерських установ, випадання пуповини при тазовому передлежанні - досить часте ускладнення. Так, якщо із загального числа випадків передлежання і випадання пуповини ця патологія при головному передлежанні зустрічається в межах 57%, то при тазовому - в 25%. Однак це ускладнення при тазовому передлежанні представляє дещо меншу небезпеку для плода у порівнянні з головним передлежанням. Так, за даними Н. М. Поршнякова, мертвонароджуваність при випаданні пуповини при тазовому передлежанні становить 30%, а при головному - 45%.
У чому має полягати тактика в цьому випадку? Що необхідно робити для порятунку життя дитини? Розберемо можливі варіанти ведення пологів при вказаній патології.
1) Родоразрешение шляхом абдомінального кесаревого розтину.
2) заправленого пуповини і використання операції метрейріз.
3) Низведення ніжки плода після заправління випала петлі пуповини.
4) Надання пологів природному перебігу і застосування родостімулірующіх засобів.
Який з цих варіантів ведення пологів видається найбільш раціональним при сформованих умовах? Використання операції кесаревого розтину в цьому випадку, безумовно, забезпечить порятунок життя плода. Однак не завжди відомо про розвиток і життєздатності плода. В акушерській практиці створюються іноді умови, за яких кесарів розтин себе не виправдовує, хоча дитина витягується і живим, так як виявляється нежиттєздатним в результаті перенесеної внутрішньоутробної асфіксії або наявності природженої потворності, не сумісних з життям плода. Якщо врахувати, що жінці всього 23 роки і справжня вагітність у неї перша, то виникає питання: чи виправданий цей важкий спосіб розродження?
Незважаючи на те, що у породіллі є помірне підвищення температури тіла, при наявності сучасних засобів боротьби з інфекцією це підвищення не може служити серйозним протипоказанням до череворозтину в тому випадку, якщо воно мало б достатньо серйозна підстава. Однак, як можна переконатися, такої необхідності немає. Якби поєднання ряду несприятливих факторів, що загрожують життю плода, спостерігалося у жінки старшого віку при першій вагітності і ставилося б питання про порятунок життя дитини всяку ціну, тоді кесарів розтин було б виправдано і представляло єдино правильне посібник, що забезпечує більшу гарантію для народження живої дитини. Проте небезпека для плода при наявності тазового передлежання виникає, головним чином, після моменту вступу головки у вхід таза. Щільна і об'ємиста головка в цей період пологів може притиснути пуповину до стінок таза і зумовити асфіксію плоду. Тому розродження шляхом кесаревого розтину слід визнати для конкретних умов менш підходящим і обрати ведення пологів через природні шляхи, звернувши увагу на найбільш небезпечний момент пологів з метою надання своєчасної акушерської допомоги.
Розберемо другий варіант ведення пологів, пов'язаний з заправленими пуповини і використанням метрейріз. Слід мати на увазі, що операція вправляння що випала пуповини при ножних передлежання представляє ще більшу трудність, ніж при головному передлежанні. Стосовно до розглядуваної породіллі таке вправлення буде особливо важким, тому що розкриття зіву відбулося всього лише на один палець. Але якщо, проте, за цих умов і вдалося б це зробити, то невідомо, яким чином позначиться на стані пуповини введення метрейрінтера. Небезпека здавлення пуповини виключає використання метрейрінтера і обрання цього варіанту ведення пологів.
Варіант ведення пологів з використанням низведения ніжки може бути використаний при випаданні пуповини і пологах у тазовому передлежанні. Однак цю акушерську операцію можна зробити за умови, якщо існує відкриття зіву не менше ніж на 2 поперечних пальця. З акушерського досвіду відомо, що зведення ніжки, вироблене при 2 пальцях відкриття зіву (по Бракстон-Хиксу), дає дуже високий відсоток мертвонародження. Навряд чи такий посібник можна назвати «допомогою». Тому проводити його, особливо за показаннями, пов'язаним з випаданням пуповини, навряд чи доцільно. Ця маніпуляція виключається і тому ще, що у породіллі є відкриття зіву всього лише на один палець. Таким чином, і цей варіант ведення пологів слід виключити.
Залишається, таким чином, обрати четвертий варіант, а саме: надати пологи природному перебігу. У цьому випадку породіллі необхідно надати відповідне положення, застосувати родостімуляцію і використовувати «тріаду Миколаєва» для боротьби з внутрішньоутробної асфіксією. Необхідно ретельно стежити за серцебиттям плоду і розвитком пологів. Кілька міркувань про передчасне відходження вод. Передчасний розрив міхура може ускладнити пологи, якщо слідом за цим родова діяльність вперто не виникає.
Однак, як показує досвід, такий розрив міхура відбувається не внаслідок якоїсь патології пологів, а в результаті індивідуальної неспроможності оболонок. Тому пологи нерідко, незважаючи на настало ускладнення, протікають тим не менш нормально. Це зауваження, однак, не повинно виключати необхідної настороженості. Передбачити заздалегідь, коли виникнуть сутички в кожному окремому випадку передчасного відходження вод, не представляється можливим. Тому не слід чекати, коли у породіллі виникнуть сутички, а необхідно застосувати родостімулірующіх кошти.
Як видно, розбір можливих варіантів ведення пологів привів до необхідності обрати консервативний шлях, надавши пологи природному перебігу як тактиці, найбільш раціональної при сформованих акушерських умовах.
У зв'язку з цим були застосовані:
1) пахікарпін (2-3 ін'єкції внутрішньом'язово 3 мл 5% -ного розчину з перервою 1-2 год) в цілях родостимуляции,
2) пеніцилін - для боротьби з інфекцією,
3) «тріада Миколаєва» - з метою профілактики внутрішньоутробної асфіксії,
4) надано підняте положення тазового кінця породіллі для попередження подальшого опускання пуповини.
Через 2,5 години після застосування пахікарпіна розвинулася регулярна родова діяльність. Спочатку з'явилися слабкі і короткі сутички, які потім поступово посилилися. Серцебиття плоду залишалося ясним, але часом частішало.
О 20.10 3 / V (через 5 год 40 хв від початку родостимуляции) в статеву щілину початку вросло ніжка разом з петлею пульсуючою пуповини. Негайно було вироблено вагінальне дослідження для уточнення ступеня відкриття зіва. Було встановлено повне розкриття зіва.
Як вчинити далі?
З розбору попередніх прикладів відомо, що при зазначених умовах існує певна небезпека виникнення асфіксії плоду, особливо в тому випадку, якщо пологи і надалі надати природному перебігу. Потрібно відзначити, що здавлення пуповини може відбуватися не тільки в момент, коли головка вступить в порожнину малого тазу, а й за цих умов. Наступ асфіксії у плода може бути пов'язано з притисненням пуповини рождающимся тулубом, обвиттям петель пуповини навколо дрібних частин плода і її натягом в процесі просування плода.
Отже, при ситуації показано негайне вилучення плоду, тим більше, що до того є необхідні акушерські умови.
20.15 було вилучено живу дівчинка вагою 2720 г і довжиною 46 см.
Через 20 хв самостійно народився послід і матка добре скоротилася. Загальна крововтрата досягла 500 мл. Післяпологовий період протікав без ускладнень, і на 9-й день після пологів здорова мати з нормально розвиваються дитиною була виписана з клініки.