Пологи при тазових передлежання можуть закінчитися мимовільно без всяких ускладнень для плода і матері. Однак деякі їх етапи таять в собі значні небезпеки для плоду, а нерідко і для матері (високе стояння сідниць над входом в таз, несвоєчасне відходження навколоплідних вод, можливість випадання пуповини, нерідко зустрічається задній вид і т. Д.).
Як відомо, сідниці легше, але менш абсолютно, ніж голівка плоду, долають труднощі при проходженні через родовий канал. Тому навіть при досить інтенсивних сутичках обсяг роботи, що виконується при проходженні перед частини, буде недостатнім для підготовки родових шляхів. Отже, матка працює з перегрузкой- до моменту фіксації сідниць у вході або вступ їх у вхід найбільшим сегментом м'яз матки може виявитися виснаженою, і інтенсивність пологової діяльності знижується (вторинна слабкість). До того ж родові шляхи є мало підготовленими, і, отже, поступальний рух сідниць буде утруднено. Якщо за таких умов виникають показання для розродження (з боку плода і матері), то лікар виявляється в скрутному становищі. Правда, в його розпорядженні є деякий арсенал акушерських посібників, спеціально призначених для сідниць, вколоченних у вхід таза. Однак ці посібники не так ефективні, як, наприклад, щипці при головному передлежанні. З цих міркувань деякі лікарі (не чекають при пологах у тазових передлежання «вбивання» сідниць і при наявності рухомих сідниць) зводять одну з передлежачих ніжок. Наявність предлежащей ніжки дозволяє в необхідний момент скористатися нею як рукояткою для закінчення пологів.
При вирішенні питання зводити ніжку чи ні слід керуватися такими міркуваннями: чи є породілля першо- чи повторнородящей- якщо породілля первородящая, то чи не є вона старої первородящей- якщо ж породілля повторнородящая, то слід з'ясувати, як протікали у неї попередні пологи і не було Чи пологів при тазовому передлежанні. Наявність несприятливого акушерського анамнезу, побічних ускладнень протягом справжніх пологів при тазовому передлежанні (несвоєчасне відходження навколоплідних вод та ін.) При відсутності вузького тазу і великих розмірів плоду є показанням до низведению ніжки. У цих випадках лікар має право очікувати виникнення асфіксії внутрішньоутробного плода, в силу чого сучасні акушери більш стримано ставляться до операції низведения ніжки при неповному відкритті зіва.
Відносно повторнородящих, у яких родові шляхи вже підготовлені попередніми пологами, показання до низведению ніжки, як правило, отпадают- у них більше шансів на сприятливий мимовільне розродження у порівнянні з первородящими.
В окремих випадках при тазовому передлежанні (наприклад, стара первородящая з супутніми ускладненнями, звужений таз, несвоєчасне відходження вод, повторні пологи в тазовому предлежаний, що закінчилися народженням мертвого плоду, і т. П.) Може виникнути питання про операцію кесаревого розтину за відносними показниками .
Хоча пологи при тазовому передлежанні в більшості випадків, особливо у повторнородящих, протікають мимоволі, проте результат для плода і матері не завжди буває сприятливим. Пологи нерідко закінчуються народженням або мертвого плоду, або живого, але травмованої дитини, а також супроводжуються значною травмою м'яких родових шляхів.
У клінічному аспекті биомеханизм пологів у тазовому передлежанні прийнято розділяти на окремі етапи: 1) народження плоду до пупкового кільця- 2) народження до нижнього кута передньої лопаткі- 3) народження плечового пояса- 4) народження ручек- 5) народження голівки.
Виходячи зі сказаного: а) при самостійному просуванні плоду лікар лише підтримує тулуб плода від провисання (за М. А. Цовьянову), б) якщо протягом 2-3 Айн після народження плода до пупкового кільця подальшого його просування не спостерігається, то негайно приступають до надання ручної допомоги (найчастіше у первісток при чисто сідничному передлежанні!).
У порівнянні з пологами у жінок при головному передлежанні протягом пологів при тазовому передлежанні не настільки рідко відзначається первинна слабкість сутичок. Розкриття зіву йде повільно навіть при цілому плодовому міхурі.
Тому пологи при тазовому передлежанні доцільно проводити вичікувально тільки до моменту народження тулуба плода до пупкового кільця, а при інтенсивній пологової діяльності - до нижнього кута передньої лопатки.
Пам'ятаючи про те, що при пологах у тазовому передлежанні, з одного боку, значно частіше (у порівнянні з пологами при головному передлежанні) травмуються як сам плід, так і м'які тканини родового каналу, особливо промежини, а з іншого боку - м'які тканини, як правило, вносять труднощі в роботу лікаря при виконанні ним операції ручного допомоги або вилучення плоду, ми рекомендуємо застосовувати пудендальную анестезію.
З цією метою проводяться внутрішньом'язовіін'єкції (між задньою спайкою і tuber ischii) 0,5% розчину новокаїну (по 60 мл з кожного боку). З одного уколу новокаїн вводять «віялоподібно», завдяки чому його розчин швидше розподіляється в тканинах і захоплює велику площу.
Методика пудендальной анестезії по Г. І. Довженко. Голка шприца вколюється між верхівкою куприка і нижнім краєм сідничного бугра (на два сантиметри середини від краю останнього). Спочатку голку направляють на б см латерально від внутрішньої поверхні сідничного горба і в це місце ін'єктують 10 мл 0,5% розчину новокаїну. Потім голку трохи відтягують назад, після чого знову її вводять на глибину 8-9 см прямо і вкінці в напрямку нижнього краю lig. sacrotuberosum, де створюється депо з 15 мл новокаїну.
Далі, голка витягується наполовину і знову вводиться назад і досередини до латерального краю крижів, щоб анестезувати гілочку геморроидального нерва, в область якого також вводиться 10 мл розчину новокаїну.
Для виключення бічних гілок заднього шкірного стегнового нерва вводиться 10 мл розчину новокаїну під нижній край сідничного бугра.
Крім того, крім новокаїн депо в fossa ischiorectale, таке створюється і в cavum subperitoneum. З цією метою вводять 50 мл новокаїну з боку піхви (в середній його третині над levator ani) латерально і вгору на глибину 2-3 см. Цим забезпечується анестезія нервів, що йдуть до levator ani і частково тазового сплетіння. Замість новокаїну може застосовуватися і люпікаін (ефір параамідобензойной кислоти і алкалоїду люпініна). Люпікаін застосовується в концентрації 1: 2000 (К. М. Фигурнов і Г. І. Довженко).
Показанням до втручання в перебіг пологів при тазовому передлежанні є загроза асфіксії, яка настає внаслідок притиснення пуповини. Ця небезпека виникає з моменту появи з статевої щілини пупкового кільця. Особливо велика небезпека загрожує життю плода під час проходження через вихід таза плечового пояса, коли головка вступає в порожнину малого таза.
Плід, відчуваючи кисневе голодування внаслідок здавлення пуповини, робить передчасні дихальні рухи. Стан наростаючою асфіксії плід може переносити не понад 5 хв- надалі настає стійкий параліч дихального центру, і плід гине.
Вище згадувалося, що ознаками настала асфіксії плода є зміна частоти і ритму серцебиття.
Однак слід пам'ятати, що прискорення серцевих тонів у плода в період вигнання - зазвичай нормальне явище, так само як і відходження меконію при пологах у тазовому передлежанні.
Максимальний проміжок, допустимий для повного вигнання плода з моменту появи з статевої щілини пупкового кільця, визначається в 5 хв. Тим часом в ці вирішальні хвилини плечовий пояс і голівка плода повинні виконати весь биомеханизм вигнання. Ця велика за обсягом робота може вкластися в 5 хв тільки за сприятливих умов. При несприятливих умовах народження плечового пояса і головки затягується на невизначений час.
До таких несприятливих умов відносяться: 1) неправильне розташування ручок (розташування витягнутих ручок між головкою і стінкою таза, закидання їх за головку), що перешкоджає просуванню головкі- 2) охоплення шиї плода спазматично що скоротилася маточним зевом, що призводить до розгинання голівки, так як підборіддя , підхоплений зевом, при опусканні голівки все більш і більш віддаляється від тулуба і, нарешті, 3) значна величина головки, ускладнює і уповільнює її проходження через таз навіть за умови нормального згинання.
Не слід забувати, що биомеханизм народження предлежащей голівки відбувається протягом ряду годин-за цей великий проміжок виробляється найбільш сприятлива для пологів форма (конфігурація) головки для вставляння в таз і проходження її по родовому каналу. Подальша ж голівка проходить через тазове кільце протягом небагатьох хвилин. Тому, незважаючи на удавану полегшення біомеханізма пологів внаслідок впровадження головки нижнім, загостреним клином і її конфігурації, все ж необхідна швидкість проходження голівки по родовому каналу є обставиною, що обтяжує биомеханизм пологів. Якщо голівка добре розвиненого плода при відсутності невідповідності її величини з розміром таза народжується з великим трудом, то при великій голівці або наявності вузького тазу народження її зазвичай ускладнюється ще більшою ступеня-
Розгинання наступної голівки при проходженні через таз, навіть нормальний відносно його архітектури і розмірів, створює нездоланну перешкоду для її проходження через зів матки. Застосування надмірної сили для виведення головки може завдати плоду згубні пошкодження і викликати важку травму шийки матки і навіть її відрив. До числа можливих ускладнень при звільненні плічок плоду належать: 1) витягування шийній частині хребта- 2) здавлення шийних судин- 3) парез шийних нервів, так званий параліч Ерба, який виникає в результаті притиснення нервового сплетення плода до I ребру кінцями вказівного і середнього пальців акушера при натисканні на підключичну ямку плоду-4) асфіксія плода.
Далі, можливі перелом передньої плечової кістки, ключиці, вивих головки плеча, пошкодження матки і т. П.
Все перераховане вище показує, що в періоді вигнання плоду при пологах у тазовому передлежанні завжди необхідна негайна і вміла допомогу. Комплекс акушерських заходів, застосовуваних при цьому, носить назву ручного допомоги. Із сучасних методик ведення неускладнених випадків пологів при тазовому передлежанні, особливо при чисто сідничному, в Радянському Союзі загальне визнання отримала методика Н. А. Цовьянова, при якій є найкращі результати для плода і матері.
Враховуючи особливості біомеханізма пологів при тазових передлежання і порівняльну частоту можливих ускладнень, деякі лікарі, в тому числі і ми, відносять пологи при тазових передлежання до числа патологічних.
З метою зниження відсотка мертвонароджень ряд акушерів (Б. А. Архангельський, М. Б. Трубковіч, І. І. Яковлєв, П. Я. Лельчук, М. Н. Дьякова та ін.) Застосовує при тазових передлежання зовнішній поворот плода на голівку (рис. 100).
Особистий досвід змушує нас схилитися на користь цього методу, оскільки він, дійсно, сприяє різкому зниженню кількості мертвонароджень. За нашими спостереженнями, зовнішній поворот супроводжується повним успехом- пологи відбуваються в головному передлежанні в 95,3% випадків, причому мертвонароджень після цієї операції не було.
Побоювання низки лікарів щодо небезпечності методу для матері та плоду необгрунтовані. Широко застосовуючи зовнішній поворот, ми не спостерігали важких ускладнень (передчасне відшарування плаценти, несвоєчасне відходження навколоплідних вод і т. П.).
Рис. 100. Рентгенограма внутрішньоутробного плода до (а) і після (б) зовнішнього профілактичного повороту при тазовому передлежанні.