Приклад 1. (Випадання пуповини при головному предлежаніі- «самовправленія» пуповини).
Г-ка П., 21 роки, першовагітних. Надійшла в клініку для пологів 1 / XII 1956 в 9.00.
Родова діяльність задовільна, сутички почалися сьогодні, 2 години тому, через 5-8 хв. Останні місячні були 8 березня 1956 Дати першого ворушіння плода не відзначив. Анамнез - без особливостей. Під час вагітності регулярно спостерігалася лікарем жіночої консультації.
Об'єктивне дослідження: зріст - 160 см, вага - 64 кг. Статура - правильне. Шкіра і видимі слизові нормального забарвлення. З боку органів грудної порожнини - без відхилень від норми. За даними карти консультації, артеріальний тиск, аналізи крові і сечі були нормальними протягом всієї вагітності. Група крові - 0 (1), резус-позитивна.
Акушерське дослідження (зовнішнє): живіт рівномірно і куполообразно випнутий, при пальпації - безболісний. Окружність живота - 99 см. Висота стояння дна матки від лона - 34 см.
Положення плоду - поздовжнє, передлежить головка, злегка рухлива біля входу. Спинка плода звернена вліво. Серцебиття плоду прослуховується зліва нижче пупка, виразне, ритмічне, 126 ударів в 1 хв. Розміри тазу: d. sp. - 26 см, d. cr. - 29 см, d. tr. - 32,5 см, С. ext. - 21 см. Відстань від верхньої точки поперекового ромба до найбільш виступаючої точки на голівці одно 19 см.
Внутрішнє: піхву родили жінки, шийка вкорочена, зів закритий. Мис не досягається.
Протягом наступних 3 ч родова діяльність була хорошою, головка фіксувалася у вході малим сегментом. Серцебиття плоду - ясне. Через те, що внутрішнє дослідження було вироблено при збереженій шийці і закритому зіві, вирішено його повторити.
12.00 при внутрішньому дослідженні було відзначено: шийка згладжена, зів відкритий на 2 пальці, краї зіву тонкі, податливі. Плодовий міхур цілий. Передлежить головка, стрілоподібний шов в поперечному розмірі, мале джерельце - зліва. Праворуч від головки прощупується невелика петля пульсуючою пуповини, нижній край якої знаходиться трохи вище нижнього полюса голівки.
Який у цьому випадку діагноз? Відносно діагнозу утруднень не зустрічається. Молода первородящая, перший період пологів, передлежання пуповини. Більш серйозний інше питання - у чому сутність такої акушерської патології? Що робити?
Перш ніж відповісти на ці питання, слід уточнити акушерські поняття: «предлежание» і «випадання пуповини». Ці два поняття знаходяться в залежності від стану плодового міхура. Якщо міхур справ, тоді говорять про передлежанні пуповини, незалежно від того, чи знаходиться вона на одному рівні з нижнім полюсом передлежачої частини плоду або опустилася нижче її (рис. 59, 60). Якщо міхур розкрився, тоді говорять про випадання пуповини (рис. 61).
 Рис. 59. Нормальне розташування пуповини. Стінка матки всюди тісно прилягає до голівки, випадання пуповини неможливо. |  Рис. 60. Пуповина опустилася у зв'язку з відсутністю нормального пояса дотику. Плодовий міхур цілий, передлежить пуповина. |
 Рис. 61. Плодовий міхур розкрився, відійшли води - пуповина випала. |
При нормальних умовах пуповина, як відомо, розташовується на передній поверхні плоду, між його ручками та ніжками. Іноді ж таке
тих випадках, коли пуповина надмірно довга або має місце низьке розташування плаценти. У цих випадках пуповина може опуститися. Цьому можуть сприяти виникненню недосконалого пояса дотику, неправильне вставлення голівки, неправильна форма тазу, а також багатоводдя, т. Е. Ті умови, при яких нижній сегмент матки недостатньо заповнений предлежащей частиною плода. Чи може таке ненормальне становище пуповини бути віднесено до акушерської патології? Так, це безсумнівно патологія. Для кого ж ця патологія становить небезпеку: для матері або плоду? Безсумнівно, що основну небезпеку передлежання пуповини представляє для плоду. Ця небезпека полягає в тому, що пуповина може бути притиснута між окремими ділянками тіла плоду і родовими шляхами матері. В результаті стиснення пуповини порушується або повністю припиняється кровотік в її судинах. Неважко уявити, що станеться з плодом, у якого дихання і всі обмінні процеси відбуваються через материнський організм за допомогою судин пуповини.
Пологи при випаданні пуповини, що протікають спонтанно, без медичної допомоги, закінчуються мертвонародженням до 90%. Для матері випадання пуповини безпосередньої небезпеки не представляє, оскільки порівняно тонка і еластична пуповина не може стати перешкодою для просування плода. Однак якщо петля пуповини випала на початку пологів, а протягом останніх затягнулося, то тоді випала пуповина може стати причиною раннього інфікування матки.
Зустрічається випадання пуповини в межах 0,5-0,8%, за даними ж нашої клініки, на 9150 пологів воно зустрічалося у 15 породіль, що становить 0,19%.
Повернемося до питання, що слід зробити щодо розглядуваної породіллі? Як було зазначено вище, у породіллі предлежит петля пуповини, що розташовується поряд з головкою. Відкриття зіву відбулося тільки на 2-2,5 пальця. Серцебиття плоду ясне. Отже, поки пуповина не присунуто, циркуляція крові в її судинах відбувається нормально. Але чи можна бути впевненим у тому, що таке сприятливе становище зберігатиметься й надалі, до кінця пологів? Ні звичайно. У цьому впевненості бути не може. Небезпека ускладнення може наступити з розривом плодового міхура, коли предлежащая пуповина виявиться випала. Чому зараз, незважаючи на те, що голівка фіксована у вході, не настало притиснення пуповини? Можна думати, що цьому сприяють хороші розміри таза, вигідне розташування пуповини і що більша частина головки ще в таз не вступила. Але все це може змінитися. Тому план ведення цих пологів повинен бути ретельно продуманий. Слід пам'ятати, що прагнення акушера Повинні зводитися до збереження здоров'я матері та отриманню дитину живою і життєздатним.
Як же вести ці пологи? Перш ніж відповісти на це питання, розберемо існуючі методи ведення пологів, ускладнені випаданням пуповини при головному передлежанні. В інтересах плода найбільш ефективним методом розродження при передлежанні, а тим більше при випаданні пуповини є абдомінальне кесарів розтин. Ми не обмовилися, пропонуючи кесарів розтин при передлежанні пуповини. Пропонуючи його, ми маємо на увазі, що такого способу розродження повинні передувати профілактичні заходи, спрямовані на спонтанне виправлення, шляхом додання породіллі певного положення з піднятим тазом або на боці, протилежному розташуванню пуповини. Досвід показує, що іноді одне таке просте захід приводить до бажаного результату: пуповина втягується догори і в подальшому пологи протікають нормально. Однак сприятливий ефект при використанні цих заходів досягається не завжди. Незважаючи на тривале перебування породіллі в певному положенні (на відповідному боці або з піднятим тазом), пуповина проте не відходить. Отже, предлежащая пуповина з розривом плодового міхура легко випаде. Саме за цих умов кесарів розтин буде найбільш доцільним методом розродження. Спостереження показують, що при випаданні пуповини розродження природним шляхом, навіть з лікарською допомогою, нерідко закінчується мертвонародженням. Так, за статистикою Н. М. Поршнякова, в пологових установах при випаданні пуповини плід народжується мертвим у 46,5%. З них при головному передлежанні - у 45%. Кесарів розтин, виконане в сучасних умовах при нормальному внутрішньоутробному розвитку плода, повинно виключати мертвонародження. Сучасний стан медичної науки (асептика, добре розроблені методи анестезії, оперативна техніка, наявність консервованої крові та антибіотиків) дозволяє і для матері виключити серйозні наслідки після операції кесаревого розтину. Проте про них слід пам'ятати, тому що, незважаючи на те, що в даний час кесарів розтин найчастіше проводиться! за методом, запропонованим Л. А. Гусаковим (ретровезікальное, поперечним розрізом в нижньому сегменті), т, е. найбільш щадним чином, рубцеві зміни в області розсічення матки іноді можуть бути причиною ускладнень при наступних вагітностях і пологах.
З числа ускладнень після операцій кесаревого розтину особливої уваги заслуговує можливість розриву матки по рубцю. За даними Л. С. Персіанінова, це ускладнення зустрічається в 11,0% 2. Причиною розриву, мабуть, є недостатня мускулярізація рубця.
Так, за даними В. А. Покровського і Я. С. Рабиновича, повна мускулярізація рубця матки після кесаревого розтину спостерігається в 54%, часткова - в 29% і освіту фіброзного рубця - у 17%. Тому при виробленні плану ведення пологів при передлежанні і випаданні пуповини треба підходити обережно, керуючись віком породіллі, станом здоров'я її та внутрішньоутробного плода. Цілком зрозуміло, що згода матері піддатися цьому способу розродження має бути обов'язковим.
Якщо з ряду причин буде прийнятий план, що передбачає розродження через природні шляхи, то ведення таких пологів вимагає особливо ретельної уваги. При цьому, зрозуміло, мається на увазі, що родові шляхи матері допускають народження доношеної немовляти. Ведення пологів і акушерська тактика в цих випадках повинні бути побудовані за таким принципом.
Припустимо, що плодовий міхур цілий і відкриття зіву відповідає 2 пальцях. Передлежить головка, одночасно предлежит і пуповина. Основний тактикою при цих умовах буде прагнення зберегти цілість плідного міхура до повного розкриття зіву.
Для цієї мети необхідно укласти породіллю на бік, протилежний розташуванню пуповини. Якщо пуповина праворуч від передлежачої частини, то - на лівий бік, і навпаки. Можна породіллю укласти на спину, але додати їй положення з піднятим тазом. Одночасно з цим може бути введений і кольпейрінтер. Про роль кольпейрінтера в цьому випадку було розібрано вище.
Після народження або видалення балона слід обов'язково провести внутрішнє дослідження. Подальші заходи будуть залежати від ряду виявлених умов. Якщо наступило повне розкриття зіва, а головка розташована біля входу і раніше предлежит пуповина, то подальше вичікування небезпечно, так як воно може привести до мертвонародження.
Що ж робити?
При передлежанні пуповини і повному розкритті зіва, коли голівка плода знаходиться біля входу в таз, а «самовправленія» її не відбулося, план ведення пологів може бути двоякий.
 Рис. 62. Виправлено пуповини з одночасним накладенням кожноголовних щипців по Іванову. |
1. Розкрити плодовий міхур, повільно випустити води і зробити обережну спробу заправити випала пуповину, хоча ми і не прихильники вправляння пуповини. Вище вже говорилося про те, що при захопленні пуповини може легко виникнути рефлекторний спазм судин і наступити, акт вдиху у плода. Крім того, нерідко пуповина знову випадає, як тільки витягується з матки рука акушера. Однак не можна ігнорувати цей захід, якщо воно проводиться обережно, тому що нерідко спроба вправляння досягає мети. Не слід при цій маніпуляції прагнути насильно домагатися заправління пуповини. Досягненню ефекту при заправленому випала пуповини в чому може сприяти одночасне опущення голівки. Для цього корисно після досягнення вправляння пуповини на голівку плоду накласти кожноголовние щипці, по Іванову, із застосуванням невеликого вантажу (300-400 г), як це показано на рис. 62.
Цілком зрозуміло, що при накладенні кожноголовних щипців необхідно переконатися в дійсності вправляння пуповини. Надалі уважне спостереження за серцебиттям плоду і систематична інгаляція кисню матір'ю попереджають можливість внутрішньоутробної асфіксії.
З опущеними голівки в порожнину малого таза кожноголовние щипці знімаються і пологи можуть бути закінчені або за допомогою вакуум-екстракту, або акушерських щипців або, якщо стан плоду (по серцебиття) дозволяє, пологи можуть бути надані природному перебігу.
2. Якщо заправити пуповину за головку не вдалося, доцільно зробити поворот плода на ніжку з наступним його отриманням. Ми вже знаємо, що операція повороту плода на ніжку пов'язана з відомою небезпекою для плода. Проте небезпека для нього більш серйозна при пологах в головному передлежанні і випала пуповині, ніж при повороті з витяганням.
Може статися, що випадіння, пуповини відбулося при вже опустилася в таз голівці, тоді слід швидко витягти плід за допомогою вакуум-екстрактора або акушерських щипців. При цьому слід бути особливо уважним, щоб не притиснути пуповину щипцями до голівки плоду.
У деяких, рідкісних, випадках випадання пуповини відбувається в момент врезиванія головки в статеву щілину. Перинеотомія, або епізіотомія (який розріз краще розслабить стиснення пуповини між головкою і вульварного кільцем), в цьому випадку буде заходом найбільш раціональним разом з інгаляцій матері кисню. Надалі слід застосувати накладення вакуум-екстрактора, акушерських щипців або навіть спробу витиснути плід по Крістеллера, для якнайшвидшого закінчення пологів.
Але повернемося до нашої породіллі. Пояснимо їй становище. Хоча породіллі тільки 21 рік, але як найбільш раціональне для порятунку життя дитини запропонуємо розродження шляхом кесаревого розтину. Породілля, вислухавши нас, від операції категорично відмовилася.
Приймемо рішення вести пологи через природні шляхи.
Перш за все спробуємо використати можливість самоврядування предлежащей пуповини: вона лежить праворуч від головки (права і ліва сторони по відношенню до матері), отже, слід укласти породіллю на лівий бік, з піднятим тазом. Одночасно введемо кольпейрінтер. Тут кольпейрінтер може бути корисним, оскільки предлежащая петля пуповини трохи вище нижнього полюса голівки. З метою профілактики асфіксії плода корисно застосувати «тріаду Миколаєва». Далі залишається уважно стежити за серцебиттям плоду.
12.30. Введено кольпейріз. 15.40. Весь цей час, починаючи з моменту введення кольпейрінтера, зберігалися ритмічні, енергійні сутички і серцебиття плода залишалося ясним, ритмічним. У статеву щілину почав врізатися кольпейріз.
15.50. Витягнутий кольпейрінтер. Вироблено вагінальне дослідження. При цьому виявилося, що відкриття зіву вже повне. Плодовий міхур цілий. Передлежить головка, розташована в порожнині тазу. Стріловидний шов у правому косому розмірі, мале джерельце зліва і вперед. Пуповина не визначається.
Що ж сталося? Придане породіллі положення зробило хороший ефект, пуповина підтяглася догори, а що опустилася в таз голівка запобігла можливість повторного випадання. Можливо, цьому сприяв і кольпейріз, в результаті якого посилилася родова діяльність і прискорилося просування голівки.
Що робити тепер? Потрібно думати, що тепер породілля допомоги не потребує. Надамо пологи їх природному перебігу, так як вони протікають нормально, а серцебиття плода залишається хорошим.
18.30. Народився живий доношений хлопчик вагою 3100 г і відразу голосно закричав.
19.00. Відокремився і виділився послід. Матка добре скоротилася. На 9-й день після пологів мати з дитиною виписалися з клініки.
Короткий епікриз. У 21-річної первородящей при розкритті зіву на 2 пальці і головному передлежанні плода було відзначено передлежання пуповини. Від операції кесаревого розтину хвора категорично відмовилася. Прийнято рішення вести пологи консервативно: породіллі надається певне становище і застосовується кольпейрінтер. Відбувається «самовправленія» пуповини, і пологи закінчуються благополучно для матері та плоду.
Доповнення до першого прикладу.
Слід зазначити, що особливо несприятливий прогноз для плоду може мати місце в разі випадання пуповини при головному передлежанні і недостатньому розкритті зіву.
Що може бути зроблено в подібному випадку? При цих умовах в інтересах плода є прямі свідчення для розродження шляхом кесаревого розтину. Навпаки, поворот плода на ніжку (якщо це ще можливо) при неповному розкритті зіву навряд чи може дати кращий результат.
Те ж саме слід мати на увазі і при використанні метрейрінтера, після заправління випала пуповини. У цьому випадку можливе притиснення пуповини введенням в матку балоном. Отже, при відмові з тих чи інших причин від операції кесаревого розтину доцільно надати породіллі необхідне положення, спробувати вправити пуповину і при її удачі - накласти кожноголовние щипці по Іванову. Якщо ж, однак, вправити пульсуючу пуповину не представляється можливим, слід зайняти вичікувальну позицію, застосовуючи періодично «тріаду Миколаєва».
При відсутності пульсації в судинах пуповини ведення пологів спрощується. Якщо просування плода йде нормально, пологи надаються природному перебігу. Якщо просування плода затримується в результаті розвилася слабкості пологової діяльності або невідповідності розмірів голівки плоду з родовими шляхами матері, проводиться перфорація головки на мертвому плоді з подальшою краніоклазія.