Приклад 4. (Випадання пуповини при поперечному положенні плоду-кесарів розтин).
Гр-ка С., 30 років, поступила в клініку з сільської місцевості для обстеження з приводу передбачуваного поперечного положення плода, 16 / 1Х 1952 о 13.00.
Дані анамнезу: народилася і виросла в сільській місцевості, коли почала ходити, не знає. У дитинстві перенесла малярію, дорослої - черевний тиф. Менструювати почала з 18 років, причому не завжди регулярно, тривалість менструації по 3-4 дні. Останні місячні були 20 / Х листопада 1957 За освітою - технік-будівельник. Одружена з 25 років, чоловік військовослужбовець. Два роки тому перша вагітність перервалася мимовільно на 3-му місяці. Під час цієї вагітності перебувала під наглядом акушерки сільського ділянки. Вагітність протікала нормально. Перше ворушіння плоду відчула 14 / IV. Два тижні тому спостерігала її акушерка вперше відзначила неправильне положення плоду і направила вагітну для консультації в амбулаторію нашої клініки.
Черговий лікар клініки вагітну госпитализировал.
Дані об'єктивного дослідження (загальне дослідження): загальний стан задовільний. Статура правильне. Зростання -156 см, вага - 67,2 кг.
Шкіра і видимі слизові - нормального забарвлення. Набряків немає. З боку органів грудної клітки - без відхилень від норми, артеріальний тиск-130/80 мм рт. ст. Пульс - 76 ударів в 1 хв, температура тіла - 37,1. Група крові - 0 (1), резус-позитивна. Дані загального аналізу крові та сечі - без відхилень від норми.
Акушерське дослідження (зовнішнє): живіт рівномірно випнутий, м'який, безболісний. Мається помірне розбіжність прямих м'язів живота. Окружність живота - 94 см. Відстань від лобка до пупка- 17 см, до дна матки - 28 см, до мечоподібного відростка - 36 см. Дно матки має нерізко виражену сідловидну форму. Положення плоду косе, ближче до поперечного, головка плода розташовується праворуч кілька донизу, тазовий кінець - зліва і ближче до дна матки. Серцебиття плоду ясне, ритмічне, на рівні пупка, 126 ударів в 1 хв. Пологової діяльності немає - матка не в тонусі.
Розміри тазу: d. sp. - 23,5 см, d. cr. - 25,5 см, d. tr. - 28 см, С. ext.- 18,5 см.
Внутрішнє: зовнішні статеві органи розвинені правильно, слизова входу в піхву - Ціанотична. Піхву родили жінки, слизова складчастий, розпушена. Шийка матки нормальної форми і величини, розм'якшена. Зів відкритий, виділення молочного кольору, невеликі.
У чому полягають особливості даної вагітності?
Чи правильно вчинили акушерка сільського ділянки, направивши вагітну в Ленінград, і лікар клініки, який залишив її в стаціонарі?
Який план акушерських заходів повинен бути складений відносно цієї вагітної?
Як видно, у вагітної жінки є кілька особливостей, які можуть з'явитися причинами патологічного перебігу наступних пологів.
Перша особливість полягає в тому, що у вагітної є поперечне положення плоду, друга - в неправильному розвитку матки і третя - в наявності рівномірно звуженого таза.
Якби пологи у цієї жінки проводилися без акушерської допомоги, то не важко уявити, які ускладнення могли б виникнути і який був би результат пологів.
Тому дії акушерки і чергового лікаря клініки слід визнати правильними. Вже в стаціонарі жінка висловила наполегливе бажання мати дитину.
У попередніх прикладах розбиралася можливість ведення пологів при поперечному положенні плода через природні шляхи. Але, кт відомо, цей шлях вимагає дуже серйозної уваги та своєчасного втручання для виправлення становища плоду. Тому в інтересах плода правильніше було б обрати розродження шляхом абдомінального кесаревого розтину.
На користь вибору цієї тактики говорять склалися обставини (поперечне положення плоду, наявність звуженого тазу, пороку розвитку матки, вік жінки і наполегливе бажання мати дитину). Тому було прийнято рішення: з настанням сутичок розродження провести шляхом абдомінального кесаревого розтину.
До 21 / IX в стані вагітної ніяких змін не відбувалося. Вранці 21 / IX з'явилися помірні, короткі і нерегулярні перейми, які до 21.30 взяли регулярний і досить інтенсивний характер. Згідно з планом, приступили до підготовки породіллі до операції кесаревого розтину.
Вироблене перед операцією у породіллі вагінальне дослідження несподівано виявило нову особливість. Виявилося, що шийка матки вкорочена, цервікальний канал вільно пропускає палець, передлежачої частина плоду відсутнє, але при цьому за оболонками міхура поруч з дрібною частиною, що нагадує ручку, чітко прощупується петля пульсуючою пуповини. Виявилося нове осложняющее обставина - передлежання пуповини.
Як відомо, при передчасному відходженні вод передлежання пуповини може перейти в випадання, а це, в свою чергу, ще більшою мірою погіршує прогноз пологів і головним чином для плоду.
Незважаючи на те, що випадіння пуповини при поперечному положенні плода не являє собою рідкісного ускладнення, проте виявлення цієї особливості служить додатковим і істотним показанням до обраному методу розродження, підтверджуючи його раціональність для даної породіллі.
Потрібно пояснити, що при доношеній вагітності з наявністю неправильного положення плода пологи, надані природному перебігу, завжди супроводжуються випаданням ручки і утворенням потім запущеного поперечного положення.
Слід пам'ятати, що у повторнородящих випадання пуповини зустрічається частіше, ніж у первісток. Тому у всіх випадках настійно рекомендується проводити внутрішнє дослідження після розтину плодового міхура. Як часто зустрічається передлежання і випадання пуповини при поперечному (косому) положенні плоду і який прогноз при вказаній патології?
Передлежання (випадання) пуповини при поперечному і косому положенні плода - досить часте ускладнення (16%) і мертвонароджуваність при цьому значно вище, ніж при випаданні пуповини при головному або тазовому передлежанні. За даними Н. М. Поршнякова, вона досягає 60%.
Високий відсоток мертвонароджуваності при цьому коштує в залежності від поєднання випадання пуповини і наявності поперечного положення, при якому прогноз і без, випадання пуповини є для плода серйозним
Що слід робити, стосовно разбираемому нагоди? У плані ведення справжніх пологів передбачалося розродження шляхом кесаревого розтину. Чи зміниться у зв'язку з новими даними цей план тепер? Ні звичайно. Виявлення передлежання пуповини тільки підтверджує правильність прийнятого рішення.
Як слід було б. вступити в тому випадку, якщо при подібних умовах виконання кесаревого розтину було б неможливим, або внаслідок ендометриту, або у зв'язку з відмовою породіллі від операції? У цьому надзвичайно несприятливому випадку для плода пологи довелося б вести через природні шляхи. Спочатку слід було б ввести кольпейрінтер, а породіллі надати відповідне положення. З народженням балона необхідно було б провести внутрішнє дослідження і залежно від отриманих даних визначити подальше ведення пологів: за наявності повного розкриття зіву - розкрити плодовий міхур, зробити поворот плода на ніжку і витягти його-при малому розкритті зіву, що виключає витяг, обмежитися одним поворотом .
Повернемося до розбору ведення пологів у породіллі.
22.40 приступили до операції кесарева розтину, остання проведена ретровезікально, звичайним шляхом. Витягнутий живий хлопчик вагою 3150 г і довжиною 50 см. Післяопераційний період протікав без ускладнень, і на 20-й день після операції мати з нормально розвиваються дитиною була виписана з клініки.
Короткий епікриз: в клініку надходить 30-річна первородящая жінка, яка має поперечне положення плоду і рівномірно общесуженного таз, Жінка дуже стурбована майбутніми пологами і можливою втратою дитини. Надалі було з'ясовано, що, крім поперечного положення і звуженого тазу, є ще й передлежання пуповини. Родоразрешение проводиться шляхом абдомінального кесаревого розтину, з успішним результатом для матері та плоду.