Ускладнення, причинно пов'язані з вузьким тазом, виникають найбільш часто не під час вагітності, а в пологах і іноді з самого початку їх. Тому неодмінною умовою правильного ведення пологів при вузькому тазі є допологова госпіталізація вагітної.
Цілком зрозуміло, що за час перебування в стаціонарі така вагітна повинна бути можливо повно і всебічно обстежено. Слід пам'ятати, що перебіг пологів при вузькому тазі залежить, як уже говорилося, не тільки від ступеня звуження, а й від низки інших факторів: загального стану здоров'я породіллі, стану її родових шляхів, величини і положення плода і характеру родових сил.
Може здатися дивним, що про характер родових сил, цього важливого фактора для благополучного завершення пологів при вузькому тазі, рекомендується мати уявлення ще в періоді вагітності.
Однак гадане думку про майбутніх родових переймах скласти дійсно можна і під час вагітності, якщо уважно поставитися до анамнезу та даними об'єктивного дослідження. Крім того, на підставі численного досвіду відомо, що деяким формам тазу нерідко властивий певний характер пологової діяльності. Так, можна очікувати, що, за інших рівних умов, скорочувальна сила мускулатури матки при общесуженного тазі виснажиться раніше і слабкість пологової діяльності зустрінеться частіше, ніж при плоском- у повторнородящих виникнення слабкості пологової діяльності більш імовірно, ніж у первісток.
Чи можна пояснити причину такого розходження? Так можна. Імовірність настання слабкості пологової діяльності у жінок з общесуженного тазом може бути пов'язана з тим, як уже зазначалося, що власниці такого тазу часто мають ювенільне статура, зі слабо розвиненою м'язовою системою. М'язова система у жінок, які мають плоский таз, розвинена зазвичай нормально.
Більш часте виникнення слабкості у повторнородящих може бути пояснено ускладненнями запального характеру, які могли бути у них при попередніх пологах.
Таким чином, погодившись з даними обстеження вагітної ще до пологів, слід намітити план їх ведення.
Найбільш просто вирішується питання щодо породіль, які мають III і IV ступінь звуження таза. Зрозуміло, що при наявності інших сприятливих умов при такій ступеня звуження розродження через природні шляхи живим немовлям неможливо.
Як наслідок цього необхідно сформулювати показання та своєчасно (з початком пологової діяльності) виконати кесарів розтин.
Найчастіше акушеру доводиться вирішувати клінічні питання за наявності у породіль звуження тазу I і II ступеня. Саме до цієї категорії породіль будуть ставитися рекомендації щодо ведення пологів при вузькому тазі.
У «Залежно від даних, отриманих при обстеженні вагітної (або породіллі на початку пологів), намічається план ведення пологів. Якщо вже на самому початку видно, що пологи не можуть закінчитися природним шляхом живим немовлям (великий плід - різко позитивний ознака Вастена, неправильне положення плоду, в анамнезі мертвонародження та ін.), То найправильнішим буде зробити брюшностеночное кесарів розтин, як тільки розвинеться хороша родова діяльність. Якщо обстеження породіллі дає підставу сподіватися, що за наявності енергійної пологової діяльності і хорошою конфігурабільності головки наявне невідповідність може бути подолано, то намічається план консервативного ведення таких пологів. У цьому випадку буде потрібно максимальну увагу за станом породіллі і розвитком пологової діяльності. Не слід забувати, що поки цілий плодовий міхур, ніщо не загрожує матері і плоду. Тому потрібно прагнути до збереження його по можливості до повного розкриття зіву.
Що необхідно виконати, щоб запобігти ранній розрив плодового міхура? Перш за все потрібно роз'яснити породіллі особливості перебігу у неї пологів, переконати її в необхідності спокійного перебування в ліжку, особливо під час сутичок. Якщо зазначається, що головка відхиляється убік від входу в таз, то слід укласти породіллю на бік тієї сторони до клубової кістки, якій відхиляється головка. При такому положенні тазовий кінець плода разом з дном матки відхилиться в цю ж сторону і головка повернеться до входу таза. Якщо при внутрішньому дослідженні буде зазначено, що при невеликому відкритті зіва плодовий міхур випинається під піхву, то слід застосувати кольпейрінтер. Введений в піхву, гумовий балон (кольпейрінтер) буде знизу підтримувати плодовий міхур та вбереже від раннього розриву. Крім того, подразнюючи нервові закінчення, закладені в області шийки матки, він сприятиме посиленню родової діяльності, а поступово народжуючись, - підготує м'які родові шляхи для подальшого просування плода.
З відходженням вод потрібно особливу увагу, так як з цього моменту і починається функціональна оцінка тазу. Якщо протягом 2-3 год при гарній родової діяльності після відходження вод буде зазначено, що голівка не вступає у вхід тазу і тим більше не просувається (за наявності ознак невідповідності), слід відмовитися від прийнятого раніше плану вичікувального ведення пологів і приступити до розродження шляхом кесаревого розтину (за відсутності протипоказань до цієї операції). Своєчасне зміна плану ведення пологів збереже здоров'я матері і життя дитині.
Навпаки, якщо при гарній родової діяльності після відходження вод ясно, що головка повільно, але просувається, а при внутрішньому дослідженні в механізмі її вставляння не відзначається ускладнюють факторів (випадання пуповини, утиску губи зіву, наявності заднього ассінклітізма), то пологи слід продовжувати, ретельно стежачи за розвитком акушерської ситуації.
Подальше ведення пологів вимагатиме виконання низки профілактичних заходів, спрямованих на збереження здоров'я матері та плоду. До них відносяться:
1) профілактичне введення пеніциліну, не менше 100 ТОВ ЕД, через кожні 3 ч-
2) «тріада по А. П. Миколаєву» (підшкірне введення 2 мл 25% -ного Sol. Cordiamini і внутрішньовенне - 20-40 мл 40% -ного розчину глюкози з аскорбіновою кислотою і періодичне вдихання кисню) -
3) контроль за сечовипусканням і характером виділеної сечі (при необхідності можливе перевірити прохідність уретри для катетера) -
4) ретельне спостереження за станом породіллі, серцебиттям плоду і за перебігом родового акта-
У спостереженні за породіллею слід особливо серйозну увагу звертати на стан нижнього сегмента, так як може виникнути його перерозтягнення, що свідчить про можливий розрив матки. Перерозтягнення нижнього сегмента характеризується наступними ознаками:
1. Матка витягнута в довжину, дно її відхилена в бік. Контракціонное кільце піднесено до рівня пупка і навіть вище, нерідко має косий напрямок. Матка може прийняти форму пісочного годинника.
Верхня частина матки - щільної консистенції внаслідок скорочення, а нижня - контурируется нечітко через стоншування і розтягування. Збоку від ребер матки можуть визначатися круглі зв'язки, напружені і болючі.
2. Черевна стінка напружена, різко болюча не тільки при пальпації або сутичці, але й поза сутичкою.
3. Відсутність поступального руху голівки протягом тривалого часу при вираженій родової діяльності.
4. Породілля неспокійна, скаржиться на болі в животі. Губи і язик сухі. Пульс прискорений. В очах страх. Кричить і кидається від болю не тільки під час сутички, але і поза нею.
5. При піхвовому дослідженні передлежачої частина розташовується високо. Однак не слід забувати про те, що в цьому випадку може бути велика родова пухлина, нижній полюс якої може досягати площині виходу і ввести в оману при визначенні місця розташування голівки.
Що слід зробити за наявності зазначених ознак загрозливого розриву матки? Насамперед слід негайно усунути сутички введенням морфію, пантопону або дачею ефірного наркозу і після цього швидко приступити до закінчення пологів.
Яким шляхом можна закінчити пологи при цьому грізному стані у породіллі? Пологи можуть бути закінчені в залежності від наявних акушерських умов, що визначилися до цього моменту.
1) Якщо голівка ще не вступила в таз, пологи необхідно закінчити операцією кесаревого розтину.
2) При голівці, що опустилася в порожнину тазу, і живому плоді слід накласти акушерські щипці.
3) При мертвому плоді правильніше виконати перфорацію голівки і краніоклазія.
При сприятливому перебігу пологів, якщо систематичне спостереження показує, що головка пройшла вхід тазу і продовжує просуватися далі, немає потреби втручатися в природний хід перебігу пологів.
Не слід забувати, що кінцеві результати при природному розродженні (якщо воно можливе) завжди більш сприятливі для матері та плоду, ніж при оперативних посібниках.
Акушерська допомога може знадобитися тільки тоді, коли просування голівки призупинилося через виниклу слабкості родової діяльності, яка не піддається усуненню.
Тривале стояння голівки в порожнині тазу може привести, як уже говорилося, до стиснення між нею і тазом м'яких материнських тканин (уретри, сечового міхура, прямої кишки) і до можливого утворення внаслідок цього свищів.
Контролем стискування сечового міхура і уретри може служити прохідність її для катетера і характер виділеної сечі (сеча темна, з домішкою крові).
При цих умовах акушерські щипці (або вакуум-екстрактор), мабуть, будуть своєчасними. Форсоване розродження за допомогою акушерських щипців може знадобитися і в тому випадку, якщо почнуть з'являтися ознаки внутрішньоутробної асфіксії плоду. Чим оці характеризується внутрішньоутробна асфіксія? У розвитку внутрішньоутробної асфіксії розрізняють дві фази.
Перша фаза, або легкий ступінь асфіксії, характеризується почастішанням серцебиття плода до 150-160 ударів і вище і деякої глухістю тонів, що були до цього ясними.
Друга, або тяжкий ступінь, проявляється тим, що глухість тонів особливо виражена, при цьому приєднується аритмія і помітно падає число ударів серця плоду до 110-90 і нижче. Чим більше уповільнюється серцебиття і чим помітніше аритмія, тим більше грізний прогноз для життя плода.
Ведення пологів при вузькому тазі при наявності одночасно первинної слабкості пологової діяльності повинно виключати застосування травматичних для плода прийомів, особливо таких, як прийом Гофмейера, т. Е. Насильницьке проштовхування головки з боку черевної стінки, хоча б і в доданому породіллі спеціальному положенні - по Баландіну -Вальхеру. Цим травматичним прийомом не завжди можна досягти мети.
Слід заперечувати і проти щипців, запропонованих в 1927 р норвезьким акушером Кьеландом, які в недалекому минулому застосовувалися деякими акушерами для вилучення головки, що стоїть у вході таза.
Нам неодноразово доводилося бачити і надавати оперативну допомогу жінкам, у яких у минулому вироблялося розродження шляхом високих щипців. Великі ушкодження сечового міхура, уретри і прямої кишки, не кажучи вже про відсутність живої дитини, були наслідком такого виду розродження.
Тому при виникненні тих чи інших ускладнень, залежно від наявних акушерських умов, ми рекомендуємо застосовувати:
1) природне ведення пологів (якщо воно можливе) -
2) абдомінальне кесарів сеченіе-
3) порожнинні або вихідні акушерські щипці (вакуум-екстрактор) -
4) перфорації голівки (на мертвому плоді).