Під нашим спостереженням перебувало 314 хворих трофічними виразками травматичної етіології, з яких прооперовано 205.
До групи оперованих були віднесені хворі: трофічними виразками м'яких тканин без пошкодження великих судин і нервов- 135, нейротрофическими виразками при пошкодженні спинного мозку, сідничного і великоберцового нервов- 25, виразками ампутаційних кукс - 19, виразками в області різних рубців - 26.
Трофічні виразки м'яких тканин нижніх кінцівок без пошкодження великих судин і нервів виникли в результаті різних скальпованих, забитих, рваних та інших ран, відкритих переломів кісток, здавлення кінцівки гіпсовою пов'язкою, а також від інших механічних факторів. Виразки локалізувалися в основному в нижній третині гомілки, де анатомічні особливості привертають до розвитку довго не гояться ран з переходом в виразки у зв'язку з недостатністю м'язового масиву і слабким кровопостачанням цього сегмента кінцівки.
Виникаючі в результаті травми тромбози судин м'яких тканин, іноді й окістя великогомілкової кістки, а також пошкодження нервових волокон часто викликають порушення крово- і лімфообігу цієї зони кінцівки з подальшим омертвінням тканин. Розвивається грануляційна і рубцева тканина, в свою чергу, здавлює судини і нерви і часто на багато місяців і років затримує загоєння травматичних ран. Якщо така рана не має схильності до загоєння в звичайні терміни і при встановлених методах лікування, її називають виразкою. Подібні рани-виразки вимагають відновлення шкірного покриву із застосуванням шкірної пластики.
Часом основною причиною в освіті довго не гояться ран і виразок є неправильно вироблена первинна хірургічна обробка їх. Через побоювання приживлення реімплантірованной шкіри багато хірурги не застосовують первинну шкірну пластику при травмах м'яких тканин, хоча вона потрібна, за даними М. І. Литкіна (1959), С. С. Гірголава (1947) та інших авторів, у 20-47 % всіх відкритих травм.
Спостереження показують, що при рваних, скальпована ранах з ушкодженнями підшкірної жирової клітковини не слід зшивати обірвані краї шкіри без видалення її, бо це викликає часті нагноєння з подальшим омертвінням шкірного клаптя. У таких випадках краще посікти пошкоджену підшкірну клітковину, розщепити на ручному дерматоме обірвані шкірні клапті і реімплантіровать їх на місце рани. Травматичний шок I і II ступеня не є протипоказанням для первинної шкірної пластики. Вибір хірургічної тактики при первинної хірургічної обробки ран із застосуванням шкірної пластики вирішується індивідуально залежно від крововтрати, величини рани, загального стану хворого і т. Д. Володіти методом дерматомной шкірної пластики зобов'язані всі хірурги, а також лікарі суміжних спеціальностей. Забір шкірних трансплантатів за допомогою ручного дерматома повинні вміти виробляти і медичні сестри. Така підготовка медичних кадрів має важливе значення для цивільної оборони.
Б. Е. Лінберг (1943), С. П. Протопопов (1950) та інші автори відзначають, що в період Великої Вітчизняної війни у багатьох поранених з пошкодженням тільки м'яких тканин процес загоєння ран часто зупинявся на певному етапі і поверхня набувала вид виразки, Не піддавайтеся загоєнню. Такі рани-виразки М. М. Бурденка (1943) називав «бичем тилу». Середня тривалість консервативного лікування ран м'яких тканин у той час становила 125 днів (С. П. Протопопов, 1950).
Н. І. Краузе (1942) вважає, що загоєння ран йде «концентричних рубцюванням» від периферії до центру в зв'язку з розсмоктуванням фіброзної тканини, яка утворюється з грануляцій. На думку автора, при посиленому розвитку фіброзної тканини рана не загоюється і перетворюється на виразку з омозолелостей краями. Тільки заміщення виразки повноцінним шкірним клаптем може викликати її загоєння. Б. А. Петров (1950) вважає, що після закінчення чотирьох тижнів всяка гранулююча поверхню в діаметрі більше 5 см потребує закриття повноцінної аутокожей.
У спостережуваних нами хворих трофічні виразки утворилися на місці довго не гояться ран м'яких тканин після різних травм. З 135 хворих у 76 (57%) давність утворення трофічних виразок була до 2 років, у решти - від 2 до 15 років. Розмір виразок був від 40 до 500 см2. У 24 (18%) людина довго не загоюються трофічні виразки викликали освіту контрактур, в основному в області гомілковостопних суглобів з положенням стоп у функціонально невигідному становищі, що привело їх до стійкої інвалідності. З числа оперованих нами 135 хворих до операції було визнано інвалідами 42 (31%). Через рік після операції з числа колишніх інвалідів приступили до своєї праці 32 (76%) людини. Інші хворі пенсійного віку позбавилися від багаторічних страждань. Слід зазначити, що більшість хворих під час консервативного лікування виразок вказували на помітне зменшення їх, але потім чомусь загоєння припинялося.
Передопераційна підготовка трофічних виразок проводилася нами в основному методом вакуумування з попередніми зануренням кінцівки в ванну для ніг з 1% содовим розчином. Після очищення виразок від гною і некротичних тканин зникав набряк, регіонарний запальний процес і хворі вважалися підготовленими до операції.
У більшості хворих операції виробляли під перидуральной анестезією. При невеликих розмірах трофічних виразок, наявності соковитих, рожевих грануляцій та маловираженими фіброзно-рубцовом процесі застосовували пересадку дерматомная клаптів аутокожі лише після освіження виразок. При багаторічних виразках з обширним фіброзним дном і вираженим фіброзно-рубцевих валом виробляли пересадку аутокожі після висічення всіх трофічних тканин. У післяопераційному періоді ми, на відміну від інших авторів, не застосовували гіпсові лонгет або вікончасті гіпсові пов'язки для іммобілізації кінцівки і не підводили до трансплантату кисень.
З 135 оперованих у 14 осіб (10,4%) спостерігалося часткове приживлення шкірних трансплантатів, що пов'язано з крайовими їх некрозами, неправильної укладанням кінцівки в ліжку і відступом від нашої техніки шкірної пластики. З цього числа чотирьом хворим були проведені повторні пересадки. Решта виписалися з повним загоєнням на місці колишніх некрозів аутокожі. Віддалені результати простежені протягом 6 років. У 82,5% хворих отримані відмінні та добрі результати, у 14,3% -удовлетворітельние і у 5 (3,2%) -погано. Останні були пов'язані з травмами трансплантата у віддаленому періоді. Цим хворим були проведені повторні пересадки аутокожі і отримані хороші найближчі результати.
Особливі труднощі представляє хірургічне лікування нейротрофічних виразок на грунті пошкодження спинного мозку, сідничного і великоберцового нервів.
Р. Ф. Акулова (1950) виділяє дві стадії в клінічному перебігу нейрогенних виразок на грунті пошкодження сідничного нерва. У першій стадії автор зазначає набряк гомілки, серозно-брудне виділення з виразки, розташованої на тлі синюшно-багряної шкіри. Постукування в області рубця на стегні викликає біль по ходу сідничного нерва. У другій стадії спостерігається виражена атрофія нижньої кінцівки, поява рубцевої тканини навколо виразки і відсутність хворобливості при постукуванні по рубцю. У першій стадії автор рекомендує оперативні втручання на нерві (невроліз, пізній шов нерва). У другій стадії при затихлому івриті та відсутності иррадиирующих болів по ходу нерва пропонує заміщення виразки повноцінним шкірним клаптем, оскільки оперативне втручання на нерві в цей час не дає стійкого результату.
В останнє десятиліття ряд дослідників (Т. А. Григор'єва, 1959, В. А. Титкова, 1901- Р. 3. Зайцев, 1965, та ін.) Вважає, що в денервированной зоні при пошкодженні сідничного і великоберцового нервів настає пошкодження периферичного чутливого неврона, і вплив на цю область несприятливих зовнішніх факторів (травм, відморожень, опіків та ін.) приводить надалі до утворення трофічних виразок. У зв'язку з цим Р. 3. Зайцев при лікуванні нейротрофічних виразок рекомендує проводити імплантацію великого підшкірного (чутливого) нерва в великогомілкової.
Ми спостерігали 30 хворих з нейротрофическими виразками, з яких оперували 25. З числа оперованих у 3 раніше були ушкодження спинного мозку і у решти 22 - поранення сідничного і великоберцового нервів у період Великої Вітчизняної війни. Всі хворі пов'язували появу виразок з різними повторними травмами м'яких тканин, потертостями і т. Д. У 6 осіб трофічні виразки виникли через 5 років після поранення, у 9-через 10 років і у 10 - через 20 років. Всі хворі є інвалідами внаслідок виражених функціональних порушень кінцівок у зв'язку з атрофією, невритами, відвисання стоп, трофічними виразками і т. Д. Рецидивуючий перебіг нейротрофічних виразок відзначали у 16 хворих і багаторічне незажіваніе трофічних виразок - у 9.
Нейротрофічні виразки, на відміну від звичайних трофічних виразок м'яких тканин без пошкодження великих судин і нервів, були блідими, мізерними, нежиттєздатними, (з гнійними грануляціями, неприємним запахом. Значні труднощі представляло очищення рубцового дна виразок від некротичних тканин. Позитивна дія на такі виразки надають протеолітичніферменти - трипсин, хімотрипсин, панкреатин, фібринолізин. Ензими цих препаратів сприяють кращому очищенню дна виразок від некротичних тканин.
Менший ефект роблять синтетичні губки (поролон), змочені в Поліміксину та інших антибіотиках. Поролонові губки більш доцільно застосовувати при здорових грануляції з метою якнайшвидшого загоєння невеликих трофічних виразок. Після розплавлення і відторгнення некротичних тканин гарний вплив на (утворення нових грануляцій надає вакуумирование з попередніми застосуванням ножних ванн з Ч-% содовим розчином. Протеолитические
ферменти застосовувалися в середньому 10-14 днів. У кількох випадках нейротрофические виразки з підозрою на злоякісне переродження січуть з метою біопсії. При відсутності злоякісного росту і з появою грануляцій в області раневого дефекту виробляли пересадку аутокожі.
Наші спостереження показують, що аутокожа товщиною 0,6-0, -8 ММ не завжди повністю приживання в денервированной зоні після пошкодження сідничного або великоберцового нервів. Однак при пошкодженні малогомілкового нерва такої товщини аутокожа приживання в цій зоні. Тому при нейротрофических виразках ми рекомендуємо пересаджувати аутокожу товщиною 0,3-0,5 мм.
З 25 оперованих хворих з нейротрофическими виразками у 7 спостерігалися крайові некрози шкірного трансплантата, що було пов'язано з неправильним видаленням країв рани і залишенням на деяких ділянках неіссеченной рубцевої тканини.
Окрему групу становлять хворі з трофічними виразками в області ампутаційних кукс. При вивченні 24 таких хворих нами встановлені наступні причини захворювання: потертості в результаті неправильно підібраних протезів - у 5 осіб, остеомієліт кукси - у 3, порочна кукса гомілки у зв'язку з виступаючою частиною малогомілкової кістки, наявність остеофітів і великих рубців - у 3, облітеруючий атеросклероз в стадії декомпенсації периферичного кровообігу на рівні кукси нижньої третини гомілки - у 4, виразка рубців кукси після різних травм - у 9. Із зазначених нами 24 хворих 19 прооперовано. Чи не оперовані 5 осіб, у яких були потертості в області кукси. Їм після загоєння потертостей рекомендовано замінити протези. Хворим з остеомиелитами куксою, хибними куксами і декомпенсацією периферичного кровообігу в області кукси на грунті окклюзирующих захворювань артерій вироблені реампутации. Шкірна пластика застосована у 9 осіб з рубцевими виразками кукси. Аутокожа прижила у всіх хворих.
Передопераційна підготовка трофічних виразок в області куксою проводилася вакуумированием та опроміненням кварцом. Під час операції січуть трофічні виразки разом з рубцевими тканинами і рановий дефект замещался перфорованим розщепленим клаптем товщиною 0,7-0,8 мм. Шматки аутокожі товщиною 0,3-0,5 мм ми не застосовували, хоча спостереження показують, що під шкірним трансплантатом будь-якої товщини розвивається пухка сполучна тканина, яка, як буфер, оберігає його від здавлення при навантаженні нарівні зі здоровою шкірою. В післяопераційному періоді у оперованих нами хворих спостерігалося хороше приживлення шкірних аутотрансплантатов. У віддаленому періоді (до 5 років) спостерігався рецидив виразки кукси на місці пересадки аутокожі у 1 з 9 оперованих.
Ми спостерігали 30 хворих з трофічними виразками в області різних обмежених рубців. З цього числа 26 осіб прооперовано. Причину утворення виразок в області рубців хворі пов'язували з різними травмами. Причини утворення самих рубців були наступні: вогнищеві термічні опіки без пересадки аутокожі-у 9 хворих, опіки кислотами і лугами-у 2, обширні вогнепальні поранення м'яких тканин - у 4, скальпована, рани без пересадки аутокожі - у 8, омертвіння тканин від здавлення гіпсової пов'язкою - у 2, нагноєння і розходження країв рани після флебектоміі - у 2, відкриті переломи кісток гомілки - у 3.
У 3 хворих зірчасті рубцеві тяжі викликали неповну контрактуру гомілковостопного і у 5 - колінного суглобів. Виразка рубців спостерігалося головним чином в нижньої третини стегна, підколінної ямці і верхньої третини гомілки. У всіх хворих рубці були щільними і малорухомими.
Передопераційна підготовка трофічних виразок і рубців проводилася за допомогою вакуум-терапії. Під час операції в підколінної ямці иссекали рубцеву тканину, залишаючи лише нижні тонкі шари, які в більшості своїй рясно кровоточили. На них добре приживаються дерматомная клапті аутокожі. При висічення рубцевої тканини в підколінної області слід бути дуже уважним, щоб не пошкодити судинно-нервового пучка. Пересаджена на ранові дефекти аутокожа після висічення рубцево-трофічних виразок, на відміну від венозних, добре приживала, і рецидивів у віддалені періоди (до 8 років) не спостерігалося.