Оперативне лікування трофічних виразок представляє одну з найскладніших завдань сучасної хірургії. Багато методів консервативного лікування їх дають нестійкий ефект, а тривале і безеффектівності консервативне лікування підчас сприяє таких ускладнень, як переродження виразок в рак, освіта рецидивуючих тромбофлебітів, контрактур суглобів, анкилозов та ін.
Причини незаживление багатьох трофічних виразок залежать не тільки від особливостей етіопатогенетичної їх розвитку, але криються в глибоких незворотних патоморфологічних змінах тканин як в області самої виразки, так і далеко за її межами. Видалення цих тканин хірургічним способом і заміщення ранового дефекту повноцінним шкірним трансплантатом дають більш стійкі результати лікування. Наявність рубцевих і пігментованих тканин після загоєння трофічних виразок не може позбавити ці ділянки від рецидивів виразок після мікротравм, забитих місць, расчесов і т. Д. Тому заміщення цих тканин повноцінним шкірним покривом повинно широко застосовуватися при лікуванні трофічних виразок, хоча невпевненість у приживлення трансплантатів ще стримує багатьох хірургів від такої тактики.
При варикозних і посттромботической виразках запорукою успішного лікування повинна бути хірургічна корекція венозного відтоку шляхом комплексних оперативних втручань, які ще недостатньо розроблені як на поверхневих, комунікаційних, так і особливо на глибоких венах. При нейротрофических виразках застосовуються оперативні втручання на нервах, а при ішемічних - різні симпатектомії і т. Д. Отже, хірургічне лікування трофічних виразок в цілому охоплює комплекс оперативних втручань, що включають різні операції на венах, артеріях, нервах, лімфатичних судинах, а також поєднання їх з шкірної аутодермолластікой.
Комплексне хірургічне лікування трофічних виразок ми провели у 678 хворих у віці 9-95 років з давністю захворювання 1-50 років, площею виразок 5-600 см2 і більше.
Таблиця 11. Розподіл виразок відповідно етіологічним фактором| Етіологічний фактор захворювання | Кількість хворих |
| Варикозні виразки Посттромбофлебітичній виразки Облітеруючий ендартеріїт і атеросклероз Виразки Марторелля Хвороба Паркс-Вебер-Рубашова Діабетичні виразки Виразка гемангіом Виразки травматичної етіології Довго не загоюються опіки та опікові виразки Променеві виразки Остеоміелітіческіе виразки Виразки при відмороженнях Нейротрофічні виразки Виразки ампутаційних кукс Виразки в області різних рубців Переродження виразок в рак Інші виразки | 107
127 38 4 3 19 9 135 108 9 12 11
25 19 26 8 18 |
| Разом | 678 |
З таблиці 11 видно, що у більшості оперованих була поєднана патологія захворювань вен та їх ускладнень у вигляді трофічних виразок. У цих хворих застосовували різні комплексні оперативні втручання як на підшкірних і перфораційних венах, так і на фасції гомілки з аутодермопластікой трофічних виразок. Багато хворих з трофічними виразками травматичної етіології також піддавалося оперативному лікуванню.
На підставі вивчених причин рецидивів варикозних виразок і клінічної анатомії надлодижечних перфораційних вен ми змогли розробити варіанти оперативної техніки при флебектоміі, що має важливе значення в хірургічній практиці.
Вивчаючи питання вільної шкірної пластики як провідної ланки в заміщенні ранового дефекту трофічної зони повноцінним шкірним трансплантатом, нам вдалося розробити новий вид пластичної операції при лікуванні набряково-варикозно-виразкових форм посттромбофлебітичного синдрому.
Ми застосували оперативне лікування трофічних виразок у хворих похилого та старечого віку, що проливає світло на існуючі досі установки з обмеження оперативних втручань в такому віці.
Нижче викладені особливості оперативних втручань при остеомієлітичних, діабетичних, променевих, ішемічних та інших трофічних виразках, а також при рідко зустрічаються виразках Марторелля, при хворобі Паркс-Вебер - Рубашова та ін.
Застосовувані нами методи комплексного консервативного лікування трофічних виразок служать одночасно і підготовкою до шкірної пластики. З практичної точки зору методи місцевого впливу на виразкову поверхню можна розділити на хімічні, ферментативні, фізичні і механічні. Зупинятися на всіх методах не представляється можливим. Однак слід коротко зазначити апаратні й інші способи очищення виразок від некротичних тканин і гною.
В. Дол і нів (1962) і В. І. Кунцевич (1964) застосовують в передопераційної підготовки виразок аероіонотерапію.
В. К. Апакідзе (1967) проводить передопераційну підготовку виразок за допомогою низьких температур, або кріотерапії. Для цього застосовується суміш снігу вуглекислоти з ефіром. Рідка вуглекислота з балона виливається в брезентовий мішок і в результаті З'єднання з повітрям миттєво перетворюється на тверду масу (-80 °), схожу на сніг. Маса висипається в металевий кухоль і розводиться ефіром. Виходить желеобразная суміш (-82 °), яка наноситься тупфером на виразку у вигляді аплікацій на 1-3 хв. Виразка тут же біліє, і у хворого з'являються різної інтенсивності болю, для зменшення яких доводиться вдаватися до знеболення. При великих виразках кріотерапія проводиться під місцевою анестезією. На виразку потім накладаються марлеві серветки в чотири шари, які через кожні 4-5 годин протягом 7 днів змочуються фізіологічним розчином до зникнення запального процесу і ексудації. В середньому через 17 днів виразка вважається підготовленою для шкірної пластики.
А. Б. Галицький (1966), В. Масгрюков (1966) передопераційну підготовку трофічних виразок проводять ультразвуком за допомогою апарату УТП-1 і УТС-1 протягом 3-5 хвилин на сеанс. Після 6-10 процедур автори відзначають очищення виразок від некротичних тканин. Незважаючи на однакові акустичні опору рубцевої тканини і окістя, змін з їхнього боку після застосування ультразвуку вони не виявили. Протипоказанням до ультразвукової терапії трофічних виразок автори вважають виражену серцеву, печінкову і ниркову недостатність, важкі ураження судин кінцівок з явищами починається гангрени.
В останні роки багато хірурги стали застосовувати протеолітичні ферменти в передопераційної підготовки трофічних виразок і для їх лікування: трипсин, хімотрипсин, фібринолізин, стрептокиназу та інші протеази. За даними літератури, протеолітичніферменти зменшують інфікованість рани в чотири-п'ять разів у порівнянні з вихідним рівнем, що пов'язано з розчиненням ферментами некротичних тканин виразки, без яких мікробна клітина позбавлена поживних речовин.
У нашій країні значний науковий внесок у вивчення дії протеолітичних ферментів на трофічні виразки внесли А. В. Григорян і співавтори (1968). Автори довели, що протеази, очищаючи виразкову поверхню, розщеплюють фібрин в міжтканинних просторах, викликаючи цим «ферментативне вишкрібання» виразки і готуючи її до пересадки шкіри. Кращий ефект, на думку авторів, надає застосування трипсину з пеніциліном, бо трипсин руйнує виділяється мікроорганізмами фермент пеніциліназу. При застосуванні протеаз можуть спостерігатися алергічні реакції, пов'язані зі всмоктуванням продуктів некролізіс. Для місцевого застосування автори використовували протеолітичніферменти у вигляді 2-5% розчинів, якими змочували серветки і накладали на виразкову поверхню, а при рясному ранової виділеннями виразку присипали порошком ферменту. На одну перев'язку витрачали від 50 до 300 мг сухого трипсину або хімотрипсину. Пов'язки застосовували щодня, а при рясному гнійному виділеннях - два рази на добу.
Для очищення трофічних виразок Jordan (1963) застосовував тканину підшлункової залози свині, а В. А. Попов і Г. І. Голубєв (1964) -фермент підшлункової залози свині - протеолітін у вигляді 1% розчину. Н. І. Батвінков (1968) з успіхом використовує фибринолизин.
В. П. Синькевич (1971) для очищення трофічних виразок рекомендує бактериостатическую пасту, що складається з суміші рівних частин утильний (ретроплацентарной) крові з 5% стерильним розчином агар-агару і додаванням антибіотиків і хлористого кальцію.
Р. П. Зеленін (1968) та інші при передопераційної підготовки трофічних виразок застосовують 0,5% розчин новокаїну з полимиксином (500 000 од.), Якими змочують серветки і прикладають до виразкової поверхні, а поверх - губку з поролону.
3. Н. Запрудского зі співавторами (1966) рекомендують застосовувати в передопераційної підготовки трофічних виразок підшкірно препарат регенератор по 2 мл щодня, 8-10 днів в область плеча, а через 5 днів - у вигляді ін'єкції в окружності виразок і зрошувати їм ранову поверхню. «Регенератор» складається з гіалуронової кислоти і готується з пупкових канатиків. Дія гіалуронової кислоти вивчав у 1943-1944 рр. М. Ф. Гамалія, який експериментально довів, що гіалуронова кислота відноситься до трефони - речовинам, які виникають у самому організмі зразок гормонів і надають сприятливий вплив на процеси регенерації тканин. Загибель трефони настає при патологічних процесах в організмі. На думку Н. Ф. Гамалії, гіалуронова кислота здатна затримати, а в деяких випадках змінити біологічний процес старіння.
С. П. Вілес і В. С. Бєліков (1966), враховуючи недолік гіалуронової кислоти в. тканинах виразкової поверхні, застосовували 20-30% розчин її, приготований за способом Л. Г. Смирнової з пупкових канатиків новонароджених, і коли через 2-6 тижнів виразки очищалися, виробляли пересадку шкіри прямо на свіжі грануляції.
Непоганий результат отриманий нами від застосування емульсії фураціліновая мила у вигляді аплікації.
Позитивна дія на підготовку трофічних виразок до шкірної пластики надають фізіотерапевтичні методи: кварц, УВЧ та ін. Після очищення виразок сприятливу дію на розвиток грануляцій надає мазь Вишневського.
П. М. Медведєв (1959) з метою підготовки виразок до пересадки шкіри спочатку січуть їх, а з появою рожевих грануляцій застосовує аутодермопластики.
Н. Н. Каншин, М. А. Козлов (1958), М. А. Козлов і Д. П. Валацкій (1961) вважають, що підготовка виразок до вільної пересадки шкіри з використанням мазевих пов'язок, фізіотерапевтичних процедур та інших способів не дає бажаного результату, оскільки рубцева тканина під виразкою бідна судинами і ускладнює приживлення шкірних трансплантатів. Тому автори рекомендують вискрібати старі грануляції гострою ложечкою, а з появою нових виробляти пересадку аутокожі.
Ю. Н. Парешашвілі (1959) розділяє підготовку трофічних виразок до шкірних пластичних операцій на три етапи: 1) застосування фізіотерапевтичних процедур для посилення місцевих регенеративних процесів і загальних імунобіологічних властивостей організму-2) очищення виразок шляхом застосування пов'язок з гіпертонічними растворамі- 3) ослаблення мікрофлори місцевим застосуванням антибіотиків.
Існують і інші способи підготовки трофічних виразок до шкірної пластики, проте всі вони мають як позитивні, так і негативні сторони. На наш погляд, кращим способом є вакуум-терапія, методика якої була описана в попередньому розділі. У процесі вакуумування при негативному тиску в 600 мм рт. ст. створюється можливість швидкого очищення виразкової поверхні від некротичних тканин, гною, міжтканинної рідини. Вакуумирование проводиться щодня або через день, і в середньому через три-чотири сеанси виразкова поверхню вважається підготовленою до операції. Протипоказань для вакуум-терапії немає.
Порівнюючи передопераційну підготовку трофічних виразок за допомогою застосовуваних нами різних лікарських розчинів, мазей, фізіотерапевтичних процедур (див. Розділ «Консервативне лікування») з вакуумуванням, можна відзначити, що терміни підготовки скоротилися з 20 до 8 ліжко-днів, а терміни загоєння післяопераційних ран зменшилися в середньому з 23 до. 16 ліжко-днів.
Передопераційна підготовка трофічних виразок за допомогою вакуумування дуже проста, доступна, не вимагає витрат на лікарські препарати і т. Д. Вакуумирование проведено нами у 500 хворих, не рахуючи консервативного лікування. Вакуум-терапія трофічних виразок настільки увійшла в повсякденне нашу практику, що стала звичною і необхідною.