Остеоміелітіческіе виразки частіше виникають в області передньої поверхні гомілки у зв'язку з множинними свищами на грунті обширних остеомієлітичних поразок великогомілкової кістки. Постійне гнійневідокремлюване, з таких свищів викликає мацерацию шкіри з наступним її виразкою, а багаторічний запальний процес м'яких тканин над ураженою великогомілкової кісткою перетворює їх в обширний фіброзний панцир. З роками наступає атрофія литкових м'язів гомілки і оточуючих большеберцовую кістка м'яких тканин.
Постійні обмеження рухів в колінному і гомілковостопному суглобах у зв'язку з больовим синдромом при хронічному остеомієліті сприяє розвитку контрактур. Функція кінцівки при цьому буває значно зниженою. Багато хто з таких хворих стають інвалідами. З свищів і виразок відділяється смердючий гній. Рубцова-виразковий процес охоплює частіше всю передню поверхню гомілки. При ураженні середньої та нижньої третини великогомілкової кістки виразковий процес не поширюється на вищерозміщені відділи гомілки, а при ураженні верхньої третини великогомілкової кістки спостерігається велика зона трофічних розладів, що охоплює майже всю передню і дистальну частини кінцівки.
Ми спостерігали 12 хворих з великими остеомиелитического виразками передньої поверхні гомілки, з яких 9 перенесли в минулому перші операції секвестректоміі тільки через 5-12 років після появи свищів. У 5 з 9 хворих після секвестректоміі довго не гоїлися операційні рани, потім тут утворилися великі трофічні виразки. У решти 4 людей виразки утворилися через 1-2 роки після операції в результаті різних травм. Крім того, у всіх зазначених хворих відкрилися повторні свищі у зв'язку із загостренням хронічного остеомієліту великогомілкової кістки в різні терміни після секвестректоміі.
У 9 з 12 хворих давність остеомієлітичних виразок в цілому становила 15-25 років, у решти -10-14 років. Двоє хворих перенесли по три секвестректоміі, 7 - по дві і 3 Не оперовані. У 10 з 12 хворих спостерігалося ураження остеомиелитического процесом кортикального шару передньої поверхні великогомілкової кістки на протязі середньої та нижньої третини діафіза, у 2 - середній і верхній його третини.
Трофічні виразки разом з оточуючими фіброзними краями покривали майже всю передню поверхню гомілки. У 10 хворих спостерігалася атрофія литкових м'язів з неповною контрактурой гомілковостопних суглобів і у 2 - колінного суглоба. Передопераційна підготовка виразкової поверхні проводилася вакуумированием після попереднього занурення ураженої кінцівки в ванну для ніг з 1% розчином соди. Крім того, хворим внутрішньовенно вводилися білкові препарати, кров та її компоненти. Після усунення білкової недостатності, дефіцит якої спостерігався у всіх хворих з остеомиелитического виразками, проводилася операція під перидуральной анестезією.
Під час операції січуть все фіброзні і рубцеві тканини разом з грануляціями і свищами. Великогомілкова кістка очищалася від вільних секвестрів і кісткових руйнувань до кордонів зі здоровою тканиною. Дно і бічні поверхні секвестральной порожнини максимально вирівнювалися. Віддалялися гострі краї секвестральной стінки на кордоні з м'якими тканинами. Січуть окремі додаткові Свищева ходи разом з фіброзними тканинами і ділянками обмежених кальцинатів, що йдуть своїми гострими краями до м'язів. Рана періодично промивалася 3% розчином перекису водню. Помітного кровотечі під час секвестректоміі не спостерігалося.
Після радикального очищення великогомілкової кістки від руйнувань і оточуючих фіброзних розростань м'яких тканин утворився великий рановий дефект. Закрити Секвестральную порожнину на рівні майже всього діафіза великогомілкової кістки за рахунок оточуючих атрофованих м'яких тканин і м'язів не представлялося можливим, тому операція закінчувалася ауто-дермопластікой.
Для цього з передньої поверхні того ж стегна брався з надлишком дерматомная клапоть аутокожі товщиною 0,5 мм. Клаптик перфоровані, і їм закривалася вся ранова поверхню разом з кісткової порожниною. Аутокожа укладалася і фіксувалася до країв рани шовковими вузловими швами так, щоб не було вітрильного натягу її на увігнутих поверхнях. При капілярній кровотечі з кісткової тканини аутокожа лягала прямо на кістку і один край її фіксувався до шкірної рані. За цей час капілярна кровотеча швидко зупинялося за рахунок гемостатичних властивостей аутокожі. Потім піднімався другий, вільний край її, що лежить на кістковій тканині. З нього ніжно віддалялися вологими марлевими кульками дрібні згустки крові. Тільки після цього край трансплантата пришивався до шкірної рані. Поверх трансплантата лягали марлеві кульки, змочені 1% розчином борної кислоти, і без тиску фіксувалися стерильним бинтом. У ліжку кінцівки надавалося піднесене положення. Гіпсових пов'язок не накладає. Шви знімали на п'ятий-шостий день.
Під час першої післяопераційної перев'язки, за 1-2 години до неї, пов'язка рясно змочують 1% розчином борної кислоти. За цей час вона відмокати, марлеві серветки і кульки вільно відділялися від шкірного трансплантата. Найменше зусилля при відділенні присохлих марлевих кульок викликало невидимий неозброєним оком розрив капілярів, що виростають з дна поверхні рани в сторону шкірного трансплантата, і на цих ділянках, як правило, утворювалися вогнищеві некрози. Тому перша перев'язка після пересадки аутокожі повинна проводитися оперують хірургом. Ця перев'язка іноді більше, ніж сама операція, визначає долю шкірного трансплантата.
У всіх хворих ми застосовували одночасно секвестректомія і шкірну пластику. Операцію рідко розчленовували на два етапи. Шкірні трансплантати приживаються добре.
На місці истонченной великогомілкової кістки, яка є опорною для гомілки, можуть спостерігатися патологічні переломи. Всім хворим ми рекомендували носити тутор в післяопераційному періоді і утримуватися від підняття тяжкості. У одного хворого перед випискою зі стаціонару настав патологічний подвійний перелом залишилася склерозірованной частини великогомілкової кістки в середній третині гомілки, у зв'язку з чим кінцівку довелося ампутувати. У решти хворих не спостерігалося рецидивів остеомієлітичних виразок і загострення хронічного остеомієліту протягом 4 років.
Застосовувана нами пересадка аутокожі на великі секвестральной порожнини передньої поверхні великогомілкової кістки дає стійкі результати лікування. Іноді доводилося оперувати хворих з остеомиелитического виразками при пошкодженні малогомілкової кістки. У всіх випадках резецированной малогомілкову кістку і після заповнення рани м'яких тканин грануляціями виробляли аутодермопластики.
Хвора Ф., 45 років, поступила в хірургічне відділення 11 / VII 1966 з обширною трофічною виразкою (20X15 см) в області передньо-зовнішній поверхні середньої та нижньої третини гомілки, з набряком всієї гомілки типу слоновости. Пересувалася за допомогою палички. Виразка з'явилася у віці 16 років. Хвора неодноразово лікувалася в клініках м Мінська, проте зараза не заживала. В останні роки їй пропонували ампутацію кінцівки у зв'язку з підозрою на злоякісне переродження виразки. Є інвалідом II групи. У зв'язку із захворюванням кінцівки не вийшла заміж, живе з матір'ю. Юні роки провела в самоті. Через неприємного запаху з виразки соромилася відвідувати громадські місця. Після того як запропонували ампутацію кінцівки, були суїцидальні спроби.
У стаціонарі три рази виробляли біопсію тканин виразки, проте злоякісного переродження не виявили. Дном виразки була малоберцовая кістка з шиповидними губчастими разрастаниями. З виразки виділявся рясний гній з неприємним запахом.
На рентгенограмах визначалося повну поразку малогомілкової кістки остеомиелитического процесом з переходом кільцеподібних і шіповідних розростань на большеберцовую кістку. Малогомілкова кістка була товщі великогомілкової (рис. 22). Після вакуум-терапії виразка трохи очистилася, з'явився активний фагоцитоз в ранової виділеннями.
Рис. 22. Рентгенограма хворої Ф., 45 років: а - до операції, б - після операції.
Вирішено оперувати в два етапи. На першому етапі під перидуральной анестезією видалена малоберцовая кістку і висічена виразка. Кільцеподібні розростання малогомілкової кістки з переходом на большеберцовую викликали труднощі під час операції, так як були пошкоджені замурована в цих розростаннях передня великогомілкова артерія, вена і частково нерв. У післяопераційному періоді рана швидко заповнилася грануляціями і на другому етапі була проведена аутодермопластика (М. М. Синявський). Аутокожа добре прижила, і з легким парезом стопи хвора виписана додому. Приступила до роботи. Віддалені результати (через 5 років) хороші.