Ми спостерігали 42 хворих з виразково-гангренозний формою облітеруючого ендартеріїту і атеросклерозу нижньої третини гомілки, тилу і пальців стоп. У цю групу не ввійшли хворі з сухими і вологими гангрену на грунті окклюзирующих захворювань, яким були ампутовані кінцівки.
З 42 хворих 28 було облітеруючий атеросклероз і 14-з облітеруючий ендартеріїтом. Давність захворювання при облітеруючому ендартеріїті - 3 5 років, при облітеруючому атеросклерозі-4-8 років. Виразково-некротичний процес при облітеруючому атеросклерозі частіше розташовувався в області першого і рідше - другого і п'ятого пальців стопи, при облітеруючому ендартеріїті - більше в області першого і п'ятого пальців. Давність виразково-некротичного процесу була різною: від кількох тижнів до року. У 10 з 42 хворих виразки розташовувалися в області тилу стопи і нижньої третини гомілки.
Краї виразок були подрити, мали чіткі контури і розташовувалися поверхово. Навколо виразок відзначалася виражена зона гіперемії. Набряк розповсюджувався на всю стопу і «нижню третину гомілки. Дно виразок складалося з некротичних тканин і мізерного гнійних виділень з неприємним запахом. Виразково-некротичний процес, що охоплює пальці стоп, супроводжувався гангреною кінцевих фаланг пальців. У всіх хворих ішемічні зміни відзначалися на одній кінцівки. Симетричних уражень на обох кінцівках не спостерігалося. Більшість хворих пов'язувало захворювання з переохолодженням і загостренням ішемічного синдрому в холодну пору року.
У всіх хворих відзначалися перемежовуються кульгавість, печіння в пальцях стоп, похолодання кінцівки, постійні і нестерпні болі в області пальця, ураженого виразково-некротичним процесом. Деякі з хворих відзначали судоми в литкових м'язах у спокої. З метою полегшення болю вони змушені опускати кінцівку донизу. Запальний процес посилював больовий синдром.
Пульсація на стегнових артеріях хворої кінцівки була ослаблена в порівнянні зі здоровою, а у деяких хворих в цих місцях зовсім не визначався пульс. У всіх не відзначалося пульсації в області задньої великогомілкової артерії і тильній артерії стопи. У лип з висхідною формою облітеруючого ендартеріїту пульс визначався на підколінної артерії, у решти пульс на цій артерії не прощупується. На рентгенограмах стоп у всіх обстежених визначався плямистий остеопороз з атрофією кортикального шару кісток. Більш виражена картина спостерігалася в кістках пальців, уражених виразково-некротичним процесом.
У хворих проводилися різні дослідження: осцилографія, термометрія, капіляроскопія, біохімічні аналізи крові і різні проби. У всіх хворих проби опель, Бурденко, Мошковича, Панченко, Ратшова, Левіса, Самуельса були положітельнимі- був позитивним також симптом Бондарчука.
Передопераційна підготовка і лікування проводилися комплексно. З метою зменшення болів і регулювання сну на ніч призначалася нейроплегічні суміш у складі: аміназину 2,5% -1,0 мл, димедролу 1% - 1,0 мл, промедолу 2% -1,0 мл. Ці препарати змішувалися і вводилися внутрішньом'язово. Крім того, хворим призначалися антикоагулянти прямої і непрямої дії. Місцево в області виразок застосовувалися фібринолізин, мазь Вишневського, 10% анестезиновая мазь та ін. Проводилися поперекові новокаїнові блокади за Вишневським. Застосовувалася перидуральная анестезія, яка надавала помітне позитивне дію. Після анестезії зменшувалися болі, сон ставав регулярним. З поліпшенням загального стану хворих проводилася екзартікуляція виразково-гангренозний пальців стоп і пересадка аутокожі на трофічні виразки в нижній третині гомілки і тилу стоп.
Симпатектомія не проводилася у зв'язку з наявністю виразково-гангренозний процесу на кінцівках. Такої тактики дотримуються й інші автори, вважаючи цю операцію противопоказанной при некротической стадії захворювання.
Оперативному лікуванню було піддано 38 хворих з виразково-гангренозний процесом облітеруючого ендартеріїту і атеросклерозу. Була проведена екзартікуляція пальців у 28 хворих і аутодермопластика ішемічних виразок - у 10. Одномоментна екзартікуляція одного пальця стопи була проведена у 20 і двох пальців - у 8 хворих.
Після екзартікуляціі у 19 хворих інтенсивність колишніх болів зникла і не поновлювалася до виписки з лікарні. Операційні рани зажили первинним натягом. У решти 9 осіб болю поновилися в різні терміни після хірургічного втручання, а саме: у 6 хворих - в першу добу і навіть в перші години і у 3-через дві доби після операції.
У післяопераційному періоді у 6 хворих з раннім появою болів настало нагноєння ран і утворилася гангрена інших пальців стоп. Їм були вироблені ще по 2-3 екзартікуляціі пальців стоп, проте поліпшення не настало, у всіх розвинулася гангрена стопи, з приводу чого були зроблені ампутації кінцівок на різних рівнях. У 3 осіб, у яких болі рецидивували на другу добу після операції, з'явилася гангрена пальців стопи поруч із ампутованим, тому була проведена екзартікуляція їх. Однак рани довго не гоїлися, і хворі перебували в стаціонарі до 2,5 місяців. Виписалися вони зі стаціонару після загоєння ран. Одному хворому були зроблені ще дві екзартікуляціі знову уражених гангренозним процесом пальців стоп. Після останньої операції болю колишньої інтенсивності зникли, хоча післяопераційна рана нагноїлася і гранульований вторинним натягом.
Таким чином, з урахуванням сприятливої дії перидуральной анестезії як лікувального фактора і видалення вогнищевих виразково-некротичних тканин 22 з 28 осіб (78%) з ускладненими формами облітеруючого атеросклерозу і ендартеріїту отримали хороші найближчі результати. Решті 6 хворим були ампутовані кінцівки. Через рік із зазначених 22 хворих повторно з'явилися в стаціонар троє з гангреною інших пальців на цій же кінцівки. Усім їм були повторно проведені екзартікуляціі, причому двоє виписалися з загоєнням ран і зникненням болів, одному хворому була зроблена ампутація кінцівки у зв'язку з розвиненої гангреною стопи після повторної екзартікуляціі. Решта з числа раніше виписаних 22 хворих не були в стаціонар протягом 2-3 років після операції, хоча жили в районі обслуговування цієї лікарні.
Наші спостереження показують, що при ускладнених окклюзирующих захворюваннях не завжди виправдана поспішність у ампутації кінцівки, особливо при виразково-некротичним ураженні першого-другого і навіть всіх пальців стопи. Ознакою збереження кінцівки є зникнення в перші години після операції хворій колишньої інтенсивності.
Значну складність і трудність представляє пересадка аутокожі в зоні ішемічних виразок. Аутодермопластики було піддано 10 хворих, з яких у 3 виразки розташовувалися на тильній поверхні стоп і у 7-на передній поверхні нижньої третини гомілки. У 3 хворих дном Я31ВИ були некротизовані сухожилля, в тому числі у 2 - в нижній третині гомілки і у одного - на тилу стопи. У всіх хворих ішемічні виразки супроводжувалися набряком стоп і гомілок. Краї виразок були подритимі, дно з брудно-некротичними тканинами і мізерним неприємним гнійним виділенням. По ходу некротизованих сухожиль зазначалося скупчення гною, тому в першу чергу доводилося робити поздовжні розрізи для його відтоку і дренування м'яких тканин.
Очищення трофічних виразок від некротичних тканейпроводілось різними способами. Застосовувалися фібринолізин, антисептичні розчини, мазь Вишневського, ножні ванни з теплим 1% розчином соди, опромінення кварцом, УВЧ на гомілку і стопу, паранефральні новокаїнові блокади за Вишневським, перидуральная анестезія і т. Д. При наявності різкого больового синдрому в області виразки доводилося застосовувати пов'язки з 10% анестезиновая маззю. Деякі хворі не могли переносити ножні ванни, якщо температура води була вище температури тіла. Незважаючи на зусилля, нам не вдавалося повністю очистити ішемічні виразки від некротичних тканин, тому при прогресуючому некротическом процесі м'яких тканин хворі призначалися на операцію. Це до деякої міри обгороджувало сухожилля від гнійного процесу.
Всі операції проводилися під перидуральной анестезією. Під час операції трофічні виразки січуть разом з гнійно-некротичним дном. Тканини були блідими, слабо кровоточили. Раневой дефект замещался перфорованим дерматомная клаптем аутокожі, взятої з передньої поверхні стегна другої кінцівки. Товщина аутокожі 0,3 мм. У перших оперованих нами двох хворих пересаджена аутокожа омертвіла і отторгнул на четвертий-п'ятий день, проте в області дна рани подекуди стали з'являтися грануляції. Цим хворим були проведені ще по дві пересадки аутокожі. Остання пересадка увінчалася успіхом. Операції іншим 8 хворим проводилися в два-три етапи. Перидуральна анестезія позитивно позначалася на компенсації окольного кровообігу. Донорські ділянки закривалися залишками взятої під час операції аутокожі. Хворим з предлежащая сухожиллями дна виразки операції проводилися в три етапи з обов'язковим видаленням некротизованих тканин під час першого етапу. Шкірні трансплантати у всіх оперованих прижили.
Хірургічне лікування ішемічних трофічних виразок аутодермопластікой у хворих зі свідомо відомим несприятливим клінічним прогнозом становить ризик і вимагає багато терпіння. Нам часом вдавалося викликати загоєння трофічних виразок у тих випадках, де це на самому початку здавалося важким і навіть неможливим.
З 3 хворих, яким була проведена пересадка аутокожі з приводу ішемічних виразок в області тилу стоп, через 8 місяців один поступив з гангреною всієї стопи і через 3 роки - ще один також з гангреною стопи. Їм були ампутовані кінцівки.
З 7 хворих з пересадкою аутокожі в нижній третині гомілки через 2 роки надійшло двоє з гангреною стоп, і їм були ампутовані кінцівки на різних рівнях. Інші 5 хворих у віддаленому періоді (до 5 років) почуваються задовільно.
Ми, як і інші автори, розуміємо, що загоєння трофічних виразок за допомогою аутодермопластики не може позбавити хворих з окклюзірующего захворюваннями від загрози ампутації кінцівки.