Існує багато способів флебектоміі - видалення підшкірних варикозних вен. Найбільш широке поширення в хірургічній практиці отримало підшкірне висмикування вен за допомогою зонда по Бебкоку, висічення їх з довгастих розрізів по Маделунга і через короткі розрізи по наратив.
Ці способи, так само як і інші і їх модифікації, виникли у зв'язку з різними технічними умовами флебектоміі при ускладнених і неускладнених клінічних формах варикозних вен. Описувати всі способи флебектоміі не представляється можливим, проте слід вказати на деякі особливості цієї операції при варикозних виразках.
Перев'язку великої підшкірної вени (б. П. В.) При впадінні її в стегнову ми виробляємо з косого розрізу, а не з поздовжнього або поперечного, застосовуваних іншими авторами. Такий доступ виправданий не тільки тим, що при ньому можна швидко знайти основний стовбур вени в предлежащей часом рясної жировій клітковині, особливо у огрядних жінок. При ньому створюється достатня видимість, поліпшується оголення і перев'язка приток, залишати які не можна через можливість рецидиву хвороби. Косий розріз завдовжки 8-10 см проводиться по ходу найбільшою опуклості стегнового валика нижче пахової складки, а не через пахову складку або поруч з нею, де загоєння післяопераційної рани іноді ускладнюється її інфікуванням виділеннями потових і сальних залоз. При застосуванні косого доступу до б. п. в. ми не спостерігали ускладнень, пов'язаних з пошкодженням лімфатичних судин і нервових волокон. Рани гоїлися первинним натягом.
Для виділення основного стовбура б. п. в. з навколишніх м'яких тканин ми застосовуємо вигнуті кровоспинні затискачі. При накладенні затискачів на основний стовбур слід уникати загарбання хоча б невеликих залишків оточуючих вену м'яких тканин, так як в них можуть знаходитися лімфатичні судини. Анатомічне виділення судин потрібно робити обережно у зв'язку з можливими ускладненнями (пошкодження стегнової артерії, вени, лімфатичних проток, стегнового нерва).
Іноді глибина розташування основного стовбура великої підшкірної вени ускладнює її пошук, а також можливість відрізнити від стегнової вени. У таких випадках ми виробляємо поздовжній розріз в середньої третини внутрішньої поверхні стегна. Виділяємо основний стовбур б. п. в., розсікаємо його між двома зажимами і центральна кінець вводимо пуговчатий зонд, просуваючи його вгору до овальної ямці, т. е. до місця першого розрізу. Щоб зменшити кровотеча, перед пересуванням зонда стрижень його фіксуємо до стінки вени з допомогою шовкової лігатури. Випинання головки зонда через стінку вени в рані паховій області підтверджує наявність основного стовбура б. п. в. Потім пуговчатий зонд зсувається назад донизу на 10-15 см, і від навколишніх тканин відділяється основний стовбур б. п. в., перев'язується між двома зажимами, розтинають і периферичний кінець її висмикується з допомогою зонда знизу вгору. Основний стовбур перев'язується на відстані не більше 1 см від сафено-стегнового співустя. При довгій культі б. п. в. утворюється сліпий венозний мішок, застій крові в якому сприяє тромбоутворення з небезпекою смертельної тромбоемболії легеневої артерії. Коротка кукса може викликати зісковзування лігатури при підвищенні венозного тиску в стегнової вені під час напруження або кашлю хворого і т. Д. Нами спостерігалося таке ускладнення з рясною кровотечею у хворої К., 65 років, зупинити яке було важко.
У хворих з багаторічними варикозними і посттромбофлебітичній виразками спостерігається часте і значне розширення комунікаційних вен в Гунтеровом каналі, які вимагають обов'язкової перев'язки. Обрив таких розширених склерозованих вен при висмикуванні б. п. в. за допомогою зонда по Бебкоку ускладнюється рясним венозним кровотечею, що вимагає зупинки через поздовжні розрізи на стегні. Застосування в таких випадках різних давили пов'язок себе не виправдало. Якщо іноді кровотеча і зупинялося, то гематоми і інфільтрати в післяопераційному періоді ускладнювалися ще нагноєнням, що надовго затримувало хворих у стаціонарі.
У декількох хворих кровотеча спостерігалося при обриві приток б. п. в. у верхній і середній третині стегна. З метою профілактики вказаних ускладнень у хворих з варикозними і посттромбофлебітичній виразками ми з 1961 р застосовуємо флебектомію за допомогою зонда, яким висмикуємо велику підшкірну вену не зверху вниз, а знизу вгору. Такий спосіб обґрунтовується тим, що притоки системи б. п. в. в області стегна підходять до неї знизу вгору під гострим кутом. Отже, при висмикуванні зверху вниз настає обрив цих приток у місця їх впадіння в б. п. в. Висмикування знизу вгору викликає розтягування приток паралельно з основним стволом, що пов'язано з напрямком сили тяги в сторону вершини кута злиття їх з великої підшкірної веною.
У пахової області основний стовбур б. п. в. в дистальному напрямку стегна виділяється методом тонелювання. При висмикуванні б. п. в. її притоки, як струни, натягуються в утвореному тунелі, і тут на них накладаються кровоспинні затискачі. Потім притоки відсікаються і перев'язуються кетгутовой ниткою. Зрізати нитки кетгутових вузлів в глибині рани слід без попереднього зняття затискачів з кукси вени. Якщо спочатку зняти затиск, а потім зрізати кінці кетгутових ниток, то відбудеться зісковзування вузла з кукси натягнутою вени з подальшим кровотечею. Зазначена деталь, як і інші має важливе значення під час флебектоміі при ускладнених венах, бо будь-яке кровотеча під час Операції, навіть незначне, може активізувати систему згортання крові і викликати тромбоз глибоких вен не тільки хворий, але й здорової кінцівки.
При флебектоміі на гомілки ми застосовуємо S-подібний розріз від підколінної ямки до верхньої третини передньо-внутрішній поверхні гомілки. Ми не застосовуємо тут, так само як і в середньої третини гомілки, напівовальним розрізів, при яких спостерігали крайові некрози клаптів. S-подібний розріз дає широкий доступ не тільки для перев'язки різко розширених приток б. п. в. у верхній третині гомілки і колінного суглоба, але і для перев'язки малої підшкірної вени з її анастомозами в цій зоні. Часто спостережуваний у верхній третині гомілки колектор варикозних вен можна недостатньо повно посікти з застосовуваного багатьма авторами поздовжнього розрізу, з якого не завжди можлива перев'язка розташованих тут перфораційних вен, що відходять як від основного стовбура б. п. в., так і її приток.
При фіброзно змінених м'яких тканинах гомілки, які при посттромбофлебитическом синдромі часом, як панцир, огортають її до середньої третини, а іноді і вище, застосовуємо у кожного хворого індивідуальний розріз як для надфасціальной, так і субфасціальних перев'язки перфораційних вен. Цей розріз починається від верхньої третини гомілки і триває донизу по лінії, максимально з'єднує випинання шкіри в зоні трофічних розладів, відповідної проекції описаним вище перфораційним венах. При шаховому розташуванні зазначених випинань поздовжній розріз проводиться між ними.
Типовий поздовжній розріз Кокета або Лінтона на гомілки не завжди забезпечує максимальне оголення недостатніх перфораційних вен в зоні найбільш виражених трофічних розладів внутрішньої надлодижечной області, а дозволяє лише частково виконати перев'язку їх (по лінії розрізу). Для більш широкого оголення перфоруючих вен при розрізі Кокета або Лінтона потрібно більш широка відшарування шкірних або шкірно-апоневротических фіброзних клаптів по обидві сторони.
Наші спостереження показують, що надфасціальная відшарування шкірних клаптів в сторони від лінії розрізу більш ніж на 4-5 см викликає часті їх некрози з утворенням в післяопераційному періоді довго не гояться ран, які переходять у трофічні виразки. Крім того, при відшаруванні клаптів спостерігаються розриви замурованих фіброзним процесом перфораційних вен з рясною кровотечею, для зупинки якого потрібні додаткові розрізи і накладення джгута на нижню третину стегна.
Застосовуваний нами для кожного хворого індивідуальний розріз в зоні трофічних розладів гомілки дозволяє максимально виявити і виділити перфораційні вени по ходу розрізу і обмежує необхідність більш широкої відшарування шкірних і кожнофасціальних клаптів.
У зоні перфораційних вен гомілки ми виробляємо широке висічення трофічних виразок до фасції в межах здорових тканин, а при фіброзно зміненої фасції січуть також і її. Раневой дефект закриваємо аутокожей. Невеликі трофічні виразки з рухомими краями і дном січуть з накладенням шовкових швів. При цьому для зменшення натягу шкіри виробляємо насічки по краях рани. Якщо краї зшити важко, рановий дефект потрібно заміщати аутокожей.
При зшиванні пігментованих і склерозованих країв шкірної рани гомілки багато авторів відзначають крайові некрози шкіри на цих ділянках, які в післяопераційному періоді довго не загоюються, викликають нагноєння самої рани з подальшим утворенням трофічних виразок. Деякі автори рекомендують широке висічення пігментованих тканин навіть при початкових явищах дермосклероза і заміщення ранового дефекту аутокожей. Однак не завжди повне приживлення на цих ділянках шкірних аутотрансплантатов стримує і обмежує застосування даного способу.
Наші спостереження показують, що після висічення варикозних вен разом з навколишнього фіброзної клітковиною утворюється рановий канал з дефектом м'яких тканин. При пошаровому ушивании підшкірної клітковини і шкіри з метою закриття цього дефекту з'являються надлишки нависає над раною шкіри, що є основною причиною некрозів в зоні трофічних розладів (рис. 25). Такі вільні краї шкірної рани ми січуть на однаковому рівні с. підшкірної клітковиною. Щоб обмежити глибину скелетізірованія шкіри від підшкірної клітковини, варикозні вени, спаяні з шкірою, краще сікти єдиним блоком з допомогою двосторонніх паралельних розрізів по їх краях. Надмірне затягування шовкових вузлів при зшиванні трофически змінених країв шкірних ран також викликає вогнищеві некрози. Ми вважаємо, що якщо пигментированная шкіра в нижній третині гомілки береться в складку, то за відсутності трофічних виразок сікти її під час флебектоміі і заміщати рановий дефект аутокожей немає сенсу. Застосовуване нами висічення нависають країв шкірної рани по довжині операційного розрізу дає можливість попередити некрози в зоні трофічних розладів.
Рис. 25. Крайовий некроз рани гомілки на 7-й день після флебектоміі у хворої В., 40 років, у зв'язку з недостатнім иссечением під час операції нависають шкірних країв.
При операції на малої підшкірної вени кінець її гирла ми перев'язуємо на відстані 0,5 см від впадіння в підколінну вену з поздовжнього розрізу в підколінної ямці. Основний стовбур малої підшкірної вени (м. П. В.) Видаляємо з окремих розрізів по наратив. Однак при недостатності її комунікаційних вен застосовуємо поздовжній розріз на задній поверхні гомілки. У нижній третині гомілки, де м. П. В. проходить під глибокої фасцією, останню слід розкривати обережно, щоб не пошкодити підшкірних нервів.
Під час видалення основного стовбура б. п. в. в нижньої третини стегна слід пам'ятати про видалення анастомозів, що з'єднують її з малої підшкірної веною. Залишення цих анастомозів становить загрозу рецидиву хвороби.
При наявності ізольованих варикозних вен в області латеральної півкола стегна, що зустрічається рідко, ми січуть їх з окремих розрізів по Нар ату з перев'язкою анастомозів великої підшкірної вени, ніжнеягодічной і стегнової. На зовнішній поверхні гомілки січуть їх за загальноприйнятою методикою з обов'язковою перев'язкою перфораційних вен.