Причини рецидивів варикозних вен і виразок нижніх кінцівок після флебектоміі залежать від помилок діагностики, показань до хірургічного лікування, способів і техніки операції, а також від впливу різних виробничих факторів (важка фізична праця, тривала робота стоячи та ін.) У віддаленому післяопераційному періоді. Крім того, одностороннє захоплення тієї чи іншої методикою оперативного лікування та переоцінка хірургом своїх пізнань в області флебологии також позначається на зростанні рецидивів.
Багато хірургів, особливо молоді, до цих пір операції на венах чомусь відносять до другого сорту хірургічної діяльності і, природно, допускають ряд тактичних і технічних помилок. Все це веде до збільшення втрати працездатності та інвалідності хворих з венозною патологією (В. С. Савельєв, 1969). Частота цього захворювання очевидна, якщо врахувати, що при масовому обстеженні сільського населення варикозне розширення вен (в. Р. В.) Нижніх кінцівок зустрічається в 15-18% випадків, а у робітників різних галузей промисловості- в 20-50%. Ці вени, за нашими даними та інших авторів, ускладнюються виразками в 40-60% випадків, з них 64% хворих визнаються інвалідами, у тому числі 2/3 працездатного віку.
Більшість оперативних втручань на варикозних венах і виразках направлено на ліквідацію збоченого венозного кровотоку в підшкірних і комунікаційних венах. Однак багато з них в даний час не задовольняють хірургів і хворих у зв'язку з рецидивами. Так, після операції Маделунга (1884), або висічення великої підшкірної вени через поздовжній розріз на стегні і гомілки, спостерігається від 20 до 40% рецидивів (О. А. Ширяєва, 1929- Є. К. Шатковський, 1939- Б. М. Волощук, 1959, та ін.). Незважаючи на, здавалося б, радикальність цього способу, рецидиви обумовлені наявністю залишилися приток при впадінні великої підшкірної вени в глибоку і колатералей, пов'язаних з глибокої венозної мережею. Видалення варикозних вузлів з окремих невеликих розрізів по наратив дає до 40% рецидивів (Б. Я. Файнблат, 1937), які пов'язані з неперев'язаному під час операції комунікаційними венами.
Операція Бебкока (1907) (підшкірне висмикування основного стовбура великої підшкірної вени за допомогою спеціального зонду з невеликих розрізів на стегні і гомілки) дає 20-33% рецидивів (Е. Р. Гессе зі співавторами, 1921- С. П. Ходкевич, 1948, та ін.). Хоча косметичний ефект операції хороший, однак на місці обривів анастомозів спостерігаються кровотечі і залишаються повільно розсмоктуються гематоми, що викликають больові реакції, а часом і нагноєння. Негативні сторони операції Бебкока: неможливість перев'язки перфоруючих вен в зоні висмикування великої підшкірної вени за допомогою зонда, обриви вен при склеротичних змінах стінок і зрощенні зі шкірою, залишення другого стовбура великої підшкірної вени при аномалії її розвитку та ін.
Найбільш часто застосовувана в даний час операція Бебкока-Маделунга дає 9-20% рецидивів (Н. І. Блінов, 1927- В. Н. Шейніс, 1954- А. Ф. Хархута, 1960- В. С. Мжельський, 1961- С . А. Зарубін, 1962- М. М. Синявський, 1967, та ін.). Більшість авторів вважає причиною рецидивів те, що залишаються неперев'язаному комунікаційні (перфорується) вени над областю внутрішньої щиколотки.
Лігатурні способи через шкірних перев'язки вен кетгутом по Шеде, шовком по Кохеру, а також підшкірні перев'язки їх за допомогою кетгуту по Клапп і шовку по Соколову дають великий відсоток рецидивів, так як у відрізку вени між лігатурами кров не тромбируются протягом багатьох днів і навіть місяців і на місці лігатур настає реканалізація вен і рецидив захворювання.
У 1847 р Броді запропонував множинну підшкірну перерезку вен вузьким серповидним ножем сафенотомом. Операція Броді, яка отримала назву Клапп II, незважаючи на непогані віддалені результати, не отримала широкого розповсюдження в зв'язку з утворенням безлічі підшкірних гематом та їх ускладнень. В. С. Мжельський (1960) модифікував операцію Броді накладенням через шкірних гемостатичних лігатур на ділянці вени довжиною 3-4 см, між якими виробляє підшкірне розсічення вен капроновою ниткою.
Ми застосовуємо підшкірне розсічення окремих варикозних вен загостреним очним скальпелем у відрізку між попередньо накладеними підшкірними кетгутовимі лігатурами на відстані 5-6 см (рис. 23 і 24). Наші спостереження показують, що підшкірна перев'язка окремих гілок варикозних вен шовком без підшкірного розсічення між лігатурами дає до 50% рецидивів, а з розтином - 7% і лише на ділянках, пов'язаних з перфорує венами. Така модифікація операції при розсипному типі варикозних вен виправдана як доповнення до операції Бебкока - Маделунга.
Рис. 23. Етапи підшкірної перев'язки варикозних вен кетгутом.
Рис. 24. Схема підшкірного розсічення варикозних вен копьевідним очним скальпелем.
Застосовувана деякими хірургами підшкірна перев'язка вен кетгутом по Клапп дає 100% рецидивів. Це змусило самого Клаппа в 1924 р відмовитися від цього способу.
Застосування ін'єкційно-склерозирующих розчинів з метою викликати облітерацію підшкірних варикозних вен підкуповує своїм косметичним ефектом, однак через велику кількості рецидивів (50-100%) і небезпеки попадання склерозирующего розчину через комунікаційні в глибокі вени цей спосіб не отримав широкого визнання. Г. Г. Караванів, А. Н. Ретвінскій (1970) вважають метод склерозуючою терапії варикозних вен теоретично необгрунтованим і шкідливим. Багато авторів вказують на небезпеку його. Ми спостерігали 6 хворих з розвиненої важкою формою постфлебитического синдрому нижніх кінцівок після застосування склерозуючою терапії, які залишилися інвалідами.
Більш стійкі результати дає метод біологічної коагуляції підшкірних вей кетгутом за способом Г. С. Топровера (1957). При ньому кетгутових нитка вводиться в просвіт вени і викликає асептичний тромбоз і її облітерацію. Цей спосіб також не отримав широкого
впровадження у зв'язку з появою високої температури тіла після введення кетгутовой нитки, алергічних реакцій, вираженого запального процесу на місці нитки, а також можливої реканализации вен за рахунок ферментативного розпаду тромбу.
На зміну хімічного і біологічного коагуляції варикозних вен в 1955 р чеськими хірургами Гейглом, Фірт і Лівора був запропонований електрокоагуляціонний спосіб облітерації підшкірних вен за допомогою однополярного електрода. Зазначена методика підкуповує своєю простотою, косметичним ефектом і не викликає тромбоутворення глибоких вен.
Ускладнення, які виникали при коагуляції (глибокі опіки шкіри, підлеглих тканин з пошкодженням шкірних нервів), були усунені після запропонованого С. Р. Лампером (1964) біполярного біактівного електрода. Однак обмежене застосування електрокоагуляції при розсипному будові вен негативно впливало на впровадження цього способу. П. М. Шорулян зі співавторами (1969) сконструювали електрод-голку, що дозволяє коагулировать через шкірних невеликі гілки при розсипному типі вен. З одного проколу електрод-голкою можна коагулювати вену на відстані до 10 см. З метою профілактики паравазальній опіків авторами зроблено контрольне пристосування, що з'єднує голку з Електротермометрія. Метод електрокоагуляції дає у віддаленому періоді (від 2 до 5 років) 98% позитивних результатів.
Під час повторних операцій з приводу варикозних вен і виразок нами встановлені наступні причини рецидивів у 45 (14%) хворих з 318 раніше оперованих: 1) Не перев'язані надлодижечние перфораційні вени з недостатніми клапанами - у 21 хворого-2) не перев'язані притоки великої підшкірної вени в паховій області - у 4 3) не видалений основний стовбур великої підшкірної вени на стегні - у 2 4) не видалений другий ствол при аномалії великої підшкірної вени - у 3 5) не видалений основний стовбур великої підшкірної вени на гомілці - у 2 6) не очищено мала підшкірна вена - у 4 7) не перев'язані перфорується вени в проекції гунтарева каналу - у 3 8) виразка рубців на місці загоєння виразок після флебектоміі без шкірної пластики - у 3 9) реканализация підшкірних вен після склерозуючою терапії - у 3 хворих.
Із зазначених 45 хворих з рецидивами варикозних вен і виразок були визнані інвалідами 38, з них 31 працездатного віку. Після повторних операцій з перев'язкою надлодижечних перфораційних вен 27 осіб через рік приступили до своєї колишньої роботи, а 4 людини - через два роки. Решта 7 хворих з числа інвалідів визнавалися обмежено працездатними по іншим захворюванням.
З 45 повторно оперованих у 35 труд багато років (до першої операції і після неї) був пов'язаний зі значним фізичним напругою і тривалим стоянням. Ми вважаємо, що ці несприятливі фактори праці повинні бути виключені у хворих з венозною недостатністю до і після операції, так як вони є однією з причин, що сприяють рецидиву захворювання. Відмова хворих від тугого бинтування кінцівок або носіння еластичних панчіх в післяопераційному періоді також сприяє рецидиву. Наші спостереження показують, що рецидиви варикозних вен бувають мінімальними, якщо флебектомія була (виконана до появи недостатності комунікаційних вен.
Порівняльна оцінка способів оперативного лікування варикозних виразок у 107 хворих показує, що через 1 рік після різних операцій спостерігалося 2,8% рецидивів, через 2-3 роки-5,9%, через 4-5 років-11,1%, через 6 -10 років-14,2%. Поступове збільшення рецидивів виразок спостерігалося в основному після операції Бебкока - Маделунга без шкірної пластики і без перев'язки надлодижечних перфораційних вен. Крім дефектів оперативної техніки, причинами рецидивів виразок були мікротравми в зоні трофічних тканин нижньої третини гомілки. Такі тканини слід сікти і заміщати аутокожей, що було виконано нами під час повторних операцій з хорошими віддаленими результатами (до 3 років).
При вивченні кількості перфораційних вен, які відповідали під час операції встановленим в передопераційному періоді випинання шкіри внутрішньої поверхні гомілки, встановлена наступна їх частота. У 79 хворих під час операції виявлено по три перфораційні вени, розташування яких було різним. Однак перша вена частіше розташовувалася на відстані 4-6 см, друга - 10-12 см і третя - 14-15 см від внутрішньої щиколотки.
У 52 хворих виявлено по дві перфораційні вени, причому перша розташовувалася на відстані 4-7 см, а друга - 10-12 см. У решти 25 хворих було виявлено по одній або по чотири-п'ять перфораційних вен.
У 96 з 156 хворих (2/3 всіх випадків) перфораційні вени відходили від вторинних гілок великої підшкірної вени, а у 42 хворих - від основного її стовбура. У 18 осіб перфораційні вени мали самостійний стовбур при прориві фасції і встановити зв'язок їх в фіброзних тканинах з гілками великої підшкірної вени не представлялося можливим. Це були атипові, відокремлені надлодижечние перфораційні вени з їх анатомічними і функціональними особливостями.
Значні труднощі під час операції представляє виділення перфораційних вен при наявності великих фіброзних тканин, коли необережні маніпуляції пінцетом чи кровоспинну зажимом можуть викликати перфорацію истонченной і напруженої венозної стінки і рясне венозна кровотеча.