Злоякісна анемія (Синонім: пернициозная анемія, хвороба Аддісона - Бірмера) - ендогенний В12-авітаміноз, викликаний атрофією залоз фундального відділу шлунка, що виробляють гастромукопротеин. Це веде до порушення всмоктування вітаміну В12, необхідного для нормального кровотворення, і розвитку патологічного мегалобластичного кровотворення, результатом чого є анемія «пернициозной» типу. Хворіють люди в віці після 50 років.
Характерні порушення серцево-судинної, нервової, травної та кровотворної систем. Скарги хворих різноманітні: загальна слабкість, задишка, серцебиття, болі в області серця, набряки ніг, відчуття повзання мурашок в кистях і стопах, розлад ходи, пекучі болі в мові, періодичні проноси. Зовнішній вигляд хворого характеризується блідістю шкіри з лимонно-жовтим відтінком. Склери субіктерічни. Хворі не виснажені. При дослідженні серцево-судинної системи типові анемічні шуми, пов'язані з пониженням в'язкості крові і прискоренням кровотоку. З боку органів травлення виявляються так званий гунтеровскпй глосит (Мова яскраво-червоного кольору, сосочки згладжені), гістаміноустойчівая ахилия (Відсутність вільної соляної кислоти і пепсину в шлунковому вмісті). Печінка і селезінка збільшені. При значному зниженні числа еритроцитів (нижче 2 млн.) Спостерігається лихоманка неправильного типу. Зміни нервової системи пов'язані з дегенерацією і склерозом задніх і бічних стовпів спинного мозку (фунікулярний миелоз).
Картина крові: анемія гіперхромні типу, макроціти, мегалоціти, еритроцити з тільцями Жоллі, кільцями Кебота, лейкопенія, тромбоцитопенія (В період загострення).
Лікування проводиться вітаміном В12-100-200 Мкг внутрішньом'язово щодня або через день до настання ремісії. При виникненні анемічній коми - термінова госпіталізація, переливання крові, краще еритроцитної маси (150-200 мл). Для попередження рецидивів необхідна підтримуюча терапія вітаміном В12. Показано систематичне спостереження за складом крові у людей зі стійкою ахілією, а також перенесли резекцію шлунка. Хворі, які страждають пернициозной анемією, повинні перебувати під диспансерним наглядом (можливе виникнення раку шлунка).
1. Злоякісне недокрів'я (Синонім: пернициозная анемія, хвороба Аддісона-Бірмера). Етіологія і патогенез. В даний час пернициозной-анемічний синдром розглядають як прояв В12-авітамінозу, а хвороба Аддісона- Бирмера - як ендогенний В12-авітаміноз внаслідок атрофії фундального залоз, що виробляють гастромукопротеин, в результаті чого порушується засвоєння вітаміну В1а, необхідного для нормального, нормобластіческого, кровотворення, і розвивається патологічне, мегалобластичного, кровотворення, що приводить до недокрів'я «пернициозной» типу.
Клінічна картина. Хворіють особи у віці старше 40- 45 років. Характерні порушення з боку серцево-судинної, нервової, травної та кровотворної систем. Скарги хворих різноманітні: загальна слабкість, задишка, серцебиття, болі в області серця, набряки ніг, запаморочення, відчуття повзання мурашок в кистях і стопах, розлад ходи, пекучі болі в мові і стравоході, періодичні проноси. Зовнішній вигляд хворого характеризується блідістю шкіри з лимонно-жовтим відтінком. Склери субіктерічни. Хворі не виснажені. Особа одутловато, набряклість в області щиколоток і стоп. Набряк може досягати великих ступенів і супроводжуватися асцитом, гідротораксом. З боку серцево-судинної системи - поява систолічного шуму на всіх отворах серця і шуму «дзиги» на цибулині яремної вени, що пов'язано зі зниженням в'язкості крові і прискоренням кровотока- можлива стенокардія аноксемическая характеру. При тривалій анемії розвивається жирове переродження органів, зокрема серця («тигрове серце»), в результаті стійкої аноксемії. З боку органів травлення - так званий хантеровскій (гунтеровскій) глосит, язик чистий, яскраво-червоного кольору, позбавлений сосочків. Аналіз шлункового соку, як правило, виявляє гістаміноустойчівую Ахілія. Періодичні проноси є наслідком ентериту. Печінка збільшена, мягкая- в деяких випадках - незначне збільшення селезінки. При значному падінні числа еритроцитів (нижче 2 000 000) спостерігається лихоманка неправильного типу. Зміни з боку нервової системи пов'язані з дегенерацією і склерозом задніх і бічних стовпів спинного мозку (фунікулярний миелоз). Клінічна картина нервового синдрому складається з поєднань спастичного спинального паралічу і табіческіх симптомів (так званий псевдотабес): спастичний парапарез з підвищеними і патологічними рефлексами, клонусамі, відчуття повзання мурашок, оніміння кінцівок, болі, порушення вібраційної і глибокої чутливості, сенсорна атаксія і розлад функції тазових органів-рідше-бульбарні явища.
Картина крові. Найхарактернішою ознакою є анемія гіперхромні типу. Морфологічний субстрат гіперхромією - великі, багаті гемоглобіном еритроцити - макроціти і мегалоціти (останні досягають 12-14 мк і більше). При загостренні хвороби різко зменшується кількість ретикулоцитів в крові. Поява великої кількості ретикулоцитів віщує близьку ремісію.
Для загострення хвороби характерна поява дегенеративних форм еритроцитів [пойкілоціти, шізоціти, базофильно-пунктировані еритроцити, еритроцити з тільцями Жоллі і кільцями Кебота (кольор. Табл., Рис. 3)], окремих мегалобластов (кольор. Табл., Рис. 5). Зміни білої крові характеризуються лейкопенією внаслідок зниження числа клітин кістковомозкового походження - гранулоцитів. Серед клітин нейтрофільного ряду виявляються гігантські, полісегментоядерние нейтрофіли. Поряд із зсувом нейтрофілів вправо спостерігається зрушення вліво з появою юних форм і навіть мієлоцитів. Кількість тромбоцитів в період загострення значно зменшено (до 30 000 і менше), проте тромбоцитопенія, як правило, не супроводжується геморагічними явищами.
Костномозговое кровотворення в період загострення пернициозной анемії відбувається по мегалобластичного типу. Мегалобластов є морфологічним виразом своєрідною «дистрофії» кістковомозкових клітин в умовах недостатнього підвезення специфічного чинника - вітаміну В12. Під впливом специфічної терапії відновлюється нормобластіческого кровотворення (кольор. Табл., Рис. 6).
Симптоми хвороби розвиваються поступово. За багато років до захворювання виявляється шлункова ахілія. На початку хвороби відзначається загальна слабость- хворі скаржаться на запаморочення, серцебиття при найменших фізичних напругах. Потім приєднуються диспепсичні явища, парестезіі- хворі звертаються до лікаря, будучи вже в стані значної анемизации. Перебіг хвороби характеризується циклічністю - зміною періодів поліпшення і погіршення. При відсутності належного лікування рецидиви стають все більш тривалими і важкими. До введення в практику печінкової терапії хвороба повністю виправдовувала свою назву «згубною» (пернициозной). У період важкого рецидиву - резчайшей анемизации і бурхливого прогресування всіх симптомів хвороби - може розвинутися небезпечна для життя кома (coma perniciosum).
Патологічна анатомія. При розтині померлого від пернициозной анемії виявляється різке недокрів'я всіх органів, за винятком червоного кісткового мозку-останній, перебуваючи в стані гіперплазії, заповнює діафізи кісток (кольор. Табл., Рис. 7). Відзначається жирова інфільтрація міокарда («тигрове серце»), нирок, печінки-в печінці, селезінці, кістковому мозку, лімфатичних вузлах - гемосидероз (кольор. Табл., Рис. 8). Характерні зміни з боку органів травлення: сосочки мови атрофічний, атрофія слизової оболонки шлунка і її залоз - анаденія. В задніх і бічних стовпах спинного мозку відзначаються досить характерні дегенеративні зміни, що позначаються як комбінований склероз, або фунікулярний миелоз.
Рис. 3.
Кров при анеміях: 1 - 4 - еритроцити останнього етапу нормального кровотворення (перетворення еритробластах в еритроцит) - 5 -9 - розпад ядра з утворенням тілець Жолли в базофильно пунктіровать (5, 6) і поліхроматофільних (7 - 9) ерітроцітах- 10 і 11 - тільця Жолли в ортохромних ерітроцітах- 12 - хроматіновие порошинки в ерітроцітах- 13 - 16 - кільця Кебота в базофильно пунктіровать (13, 14) і ортохромних (15, 16) еритроцитах (перніціозна анемія) - 17 - 23 - базофильно пунктировані еритроцити при свинцевою анеміі- 24 і 25 - поліхроматофільние еритроцити (мікроціт і макроціт) - мегалоціт (26) і пойкілоціт (27) при пернициозной анеміі- 28 - нормоціт- 29 - мікроціти.
Рис. 5. Кров при пернициозной анемії (важкий рецидив): мегалоціти ортохромних (1) і поліхроматофільние (2), еритроцити з кільцями Кебота (3), тільцями Жолли (4) з базофільною пунктаціей (5), мегалобластов (6), полісегментоядерний нейтрофіл ( 7), анізоцитоз і пойкілоцитоз (8).
Рис. 6. Кістковий мозок при пернициозной анемії (початкова ремісія через 24 години після введення 30мкг вітаміну В12): 1 - нормобласти- 2 - метаміелоціти- 3 - паличкоядерний нейтрофіл- 4 - еритроцит.
Рис. 7. Мієлоїдна гіперплазія кісткового мозку при злоякісній недокрів'ї.
Рис. 8. Гемосідеріновая пігментація периферії печінкових часточок при пернициозной анемії (реакція на берлінську лазур).