Серцево-судинна система при хронічній нирковій недостатності

С. П. Боткін (1890) в лекції, присвяченій нефриту, говорив: «Отже, повторюю, що можливо думати, чи не лежать ці різні результати і різноманітне протягом усіх цих форм захворювання нирок, провідне за собою і різні анатомічні картини в неоднакове ставлення до ниркового процесу взагалі інших органів і, зокрема, серця, різноманітні зміни м'язи якого, співпадаючи з різними анатомічними исходами ниркового процесу, і складають, може бути, істотну причину останніх »(розрядка С. П. Боткіна).

Минуло досить багато часу з того моменту, коли була висловлена ця думка, і накопичилося багато нових фактів для того, щоб вважати самі нирки головним органом, винним у розвитку хронічної ниркової недостатності (ХНН). Однак справедливість висловленого С. П. Боткіним судження про роль змін серцевого м'яза в долі хворих з хронічною нирковою недостатністю і сьогодні зберігається в повній мірі. Приєднання серцевої недостатності змінює хід уремії, і тоді виникає так званий «кардіо-ренальний синдром» (М. С. Вовсі, Г. Ф. Благман, 1955- Є. М. Тареев, 1958). При цьому серцева недостатність може протікати не тільки по левожелудочковому, а й за змішаним типом, погано піддаючись кардіальної терапії (Б. В. Петровський, 1968). Амбурже та ін. (1965), розбираючи ускладнення з боку серцево-судинної системи при ХНН, ділять їх на 2 групи: викликані самої ХНН і зумовлені гіпертензією. ХНН, на думку авторів, крім перикардиту, викликає уремічний міокардіт- гіпертензія супроводжується циркуляторними розладами. Оскільки в основі міокардиту автори бачать порушення метаболізму в серцевому м'язі, то, мабуть, ці зміни правильніше називати не запаленням, а дистрофією. Розвиток серцевої недостатності при ХНН, погіршуючи кровопостачання нирок, саме по собі здатне прискорити прогресування ренальної інсуфіціенціі (Г. Ф. Ланг, 1950 О. Шик, 1967). Сучасні методи терапії ХНН, включаючи програмований гемодіаліз і трансплантацію нирок, на жаль, аж ніяк не зняли гостроти питання про серцевої недостатності у цих хворих: по-перше, тому, що навіть багаторазовий гемодіаліз, продовжуючи життя хворим, не рятує їх у ряді випадків від смерті , яка наступає в результаті незворотних змін у серцевому м'язі (А. Я. Питель, І. Н. Кучинський, 1968), по-друге, у зв'язку з тим, що сама наявність серцевої недостатності є протипоказанням до активної терапії (В. І. Шумаков , Е. Р. Левицький, 1974).

При вирішенні питань генезу серцевої недостатності у хворих з хронічною нирковою недостатністю найбільший інтерес представляє проблема морфологічних змін у серці.

С. М. Вовсі (1960) вказує, що в стадії термінальної уремії на ендокардит і, зокрема, на клапанах можуть спостерігатися свіжі запальні зміни-в міокарде- некробиотические вогнища токсичного походження. Амбурже та ін. (1965) при вивченні міокарда померлих від ХНН, що страждали за життя підвищенням артеріального тиску, знаходили гиалиноз інтими і явища склерозу м'язового шару в артеріолах, що ведуть до звуження їх просвіту. Вказують на можливість токсичної міокардиту (Б. Іонаш, 1963- Г. Маждраков, 1973) і виражене прогресування коронарного атеросклерозу (Б. В. Петровський, 1968). Підкреслюється

наявність дистрофічних змін в міокарді, які Е. М. Тареев і В. М. Єрмоленко (1974) називають уремічний міокардіопатією.

З 311 хворих з різними захворюваннями нирок, про які ми будемо говорити далі, 40 померло від ХНН (табл. 19). Серед них було 16 чоловіків і 24 жінки, вік хворих коливався від 23 до 74 років, переважали хворі з хронічним дифузним гломерулонефритом (ХДГН) - 30, хворих на хронічний пієлонефрит було 4, з амілоїдозом - 3, з полікістозом - 2 і з туберкульозом нирок - 1.

Як видно з таблиці, більш ніж у 2/3 хворих були ознаки тією чи іншою мірою вираженості дистрофії міокарда (70%) і коронарного атеросклерозу (77,5%). Коронарний атеросклероз в більшості випадків (62,5%) був помірно виражений і не супроводжувався кардиосклерозом (в 67,5%). Іншими словами, частота та інтенсивність атеросклеротичних змін в серці у хворих, які померли від ХНН, не перевищує такі для осіб того ж віку без ниркової патології (М. Плоц, 1961- А. М. Вихерт, 1971).

Відомо, наскільки великим суб'єктивізмом в оцінці гіпертрофії шлуночків страждає метод візуального вимірювання товщини їх стінки (3. І. Янушкевічус, 3. І. Шілінскайте, 1973- Н. А. Левкова, 1974- М. П. Митрофанов, Sternby, 1974). Ми, згідно з досвідом прозектури 1-го Ленінградського медичного інституту, взяли вважати за наявність гіпертрофії лівого шлуночка серця товщину його стінки 11 мм і більше та за гіпертрофію правого шлуночка - товщину його стінки 3 мм і більше, що узгоджується з даними літератури (Grossman та ін ., 1974).

Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка на секції мали місце у переважної більшості хворих (87,5%), хоча в цілому гіпертрофія і не носила катастрофічного характеру: в середньому товщина стінки дорівнювала 14 мм, з коливаннями від 11 до 18 мм. Настільки часто зустрілася гіпертрофія лівого шлуночка, природно, не викликає подиву, враховуючи наявність високої гіпертензії, якої страждали за життя всі ці хворі.

Значно більший інтерес викликає парадоксально часто (в 57,5%) спостерігалася гіпертрофія правого шлуночка. Це, з одного боку, можна, мабуть, пояснити явищами застою в малому колі кровообігу, часто виявляється у хворих в термінальних стадіях ХНН (77,5%), з іншого - тієї содружественной гіпертрофією правого шлуночка, яка виникає при наявності гіпертрофії лівого , на що вказував у свій час, ще С. П. Боткін і яку настільки добре морфологічно обгрунтував С. С. Вайль (1940) і було підтверджено в сучасних дослідженнях (В. Н. Дзяк та ін., 1973). Фібринозний і серозно-фібринозний перикардит спостерігався у 15% хворих, т. Е. У 1 з 6-7 померлих від ХНН.

У хворих з хронічною нирковою недостатністю дуже часто виникає пневмонія (57,5%), яка і є безпосередньою причиною їх загибелі.

Таким чином, якщо коротко підсумувати отримані дані, то ми повинні підкреслити безумовне значення дистрофії міокарда як провідного процесу змін у серцевому м'язі, на тлі гіпертрофії і помірно вираженого коронарного атеросклерозу, що сприяють абсолютного або відносного зменшення кровопостачання міокарда.

Дистрофічний процес, як відомо, є загальнопатологічної категорією. Він розгортається на різних рівнях від тканин до ультраструктури клітини. Найбільш загальним і стандартним виразом дистрофічного процесу є порушення оновлюваності внутрішньоклітинних структур (Г. Н. Крижанівський, 1974).

При тривалому збільшенні функції органів і систем в їх клітинах закономірно активізується синтез нуклеїнових кислот і білків, що призводить до зростання органу і розвитку структурних змін, що становлять основу адаптації до збільшеної навантаженні. Активізація такого синтезу в серцевому м'язі може бути викликана будь-яким чинником, що підвищує потенціал фосфорилювання в міокарді, наприклад підвищенням артеріального тиску, помірної ішемією та ін. При цьому збільшується потужність системи транспорту 02 і перетворення енергії в доступну для функції міокарда форму - АТФ, збільшується реактивність і потужність «кальцієвого насоса», т. е. процесу, безпосередньо відповідального за скорочення і розслаблення міокарда (Ф. 3. Меерсон, В. І. Крапельки, 1973- Ф. 3. Меерсон та ін., 1973- Ф. 3. Меерсон та ін., 1974).

В даний час за допомогою коронарографії, скеннірованіе серця і біохімічного дослідження притекающей і відтікає від серця крові (по артериовенозной різниці) встановлені порушення мікроциркуляції в міокарді при процесах дистрофії та розвивається серцевої недостатності. Виявлені зміни у вуглеводному і жировому обміні у вигляді появи надлишку недоокислених жирних кислот і їх проміжних продуктів, порушення засвоєння лактата- страждає азотистий метаболізм і збільшується утворення аміаку в міокарді (Є. І. Чазов та ін., 1973- Є. М. Meшалкін і ін., 1973).

У хворих з серцевою недостатністю споживання 02 міокардом підвищено та інтенсивність окислювальних процесів неадекватна оптимальної виробленні аеробного енергії. Анаеробні процеси є недостатніми для збільшення загальної енергії серця, що сприяє зниженню компенсації і прогресуванню серцевої недостатності (Р. Бінг, 1959). Зменшенню енергетичної енергії міокарда сприяє і зниження при серцевій недостатності окисно-відновних ферментів, незважаючи на наявну гіпертрофію м'язових волокон (Н. М. Мухарлямов, 1973- Р. І. Мікуніс, Р. 3. Морозова, 1973- І. І. Крижанівська, 1973),

У хворих з хронічною нирковою недостатністю у розвитку серцевої недостатності набувають значення не тільки всі перераховані вище фактори, але й є ряд поглиблюють особливостей. До них відноситься токсичний вплив на міокард різних затриманих в організмі і в основному неідентифікованих речовин, електролітний дисбаланс, особливо порушення обміну калію, накопичення в крові катехоламінів і їх абсорбція серцевим м'язом. Посмертний аналіз серця у хворих, які померли від уремії, показав накопичення катехоламінів в міокарді і часте наявність дисемінованих некротичних поразок, подібних тим, які викликаються високими дозами адреналіну (В. Рааб, 1959).

Як відомо, анемія сама по собі викликає явища дистрофії міокарда, і зниження гемоглобіну нижче 30% в стані більш-менш швидко викликати появу серцевої недостатності (Г. Ф. Ланг, 1957). Оскільки анемія є неодмінним супутником ХНН, то її значення в прогресуванні недостатності кровообігу в міру збільшення хронічної ниркової недостатності є безсумнівним.

Всі процеси, що призвели до виникнення дистрофії міокарда і явищам застою в ньому крові, в змозі викликати дифузне розвиток сполучної тканини в серцевому м'язі, що Г. Ф. Ланг (1936) називав «застійно-дистрофічних кардиосклерозом». При цьому активізується процес утворення микрофибрилл і колагену. Можливо, що в процесі фибриллогенеза, крім фібробластів, беруть участь і самі м'язові клітини міокарда (В. X. Анестіаді, С. П. Руссу, 1973).

Дані про гемодинаміці при ХНН, отримані різними авторами, нерідко виявляються суперечливими, що можна пояснити, мабуть, неоднорідністю досліджуваних груп хворих як за ступенем вираженості ХНН, так і за ступенем серцевої недостатності. При різних захворюваннях нирок, що не супроводжуються ХНН, хвилинний (МО) і ударний (УО) обсяги та їх похідні - серцевий (СІ) і ударний (УІ) індекси змінюються мало. Невелике збільшення МО може відбуватися за рахунок тахікардії (А. Б. Рапопорт, 1973- Б. Г. Лукичев, 1974). При виникненні ХНН, вже в стадії її компенсації, починає збільшуватися загальний периферичний опір (ОПС), у той час як показники МО і УО ще довгий час можуть зберігатися в межах норми (Б. Г. Лукичев, 1974), хоча структура систоли лівого шлуночка виявляється зміненою: збільшується фаза ізометричного скорочення, коротшає період вигнання, зменшується внутрісістоліческій показник та ін. (В. III. Гольдіс, 1972- І. І. Вайнтрауб, 1974).

При вираженій ХНН, що супроводжується підвищенням артеріального тиску, відбувається подальше збільшення ОПВ, яке може, однак, зберігатися нормальним у хворих без підвищення артеріального тиску (В. М. Єрмоленко, 1974). УО і УІ тривало зберігаються нормальними, що вказує на достатні компенсаторні можливості міокарда- МО і СІ у зв'язку з тахікардією збільшуються. Зазначені зміни гемодинаміки не мають чіткого зв'язку з виразністю біохімічних показників (Bohm та ін., 1974).

Прогресуюча серцева недостатність в свою чергу значно погіршує ниркову гемодинаміку за рахунок зниження ниркового кровотоку. При цьому падіння ниркового кровотоку відбувається в більшій мірі, ніж зниження хвилинного об'єму (Nitter-Hauge та ін., 1974).

Таким чином, серцева недостатність у хворих з хронічною нирковою недостатністю обумовлена своєрідною дистрофією міокарда, гемодинамічні прояви при цьому не відрізняються істотно від змін при застійної недостатності кровообігу-ступеня серцевої і ниркової недостатності, судячи з наведеними даними літератури, не є повною мірою паралельними процесами.

Для виявлення змін серцево-судинної системи на різних стадіях хронічної ниркової недостатності нами були відібрані 311 історій хвороби хворих, які перебували на стаціонарному лікуванні в клініці е останні роки, Серед них у 68 встановлена IA ступінь ниркової недостатності, у 35-IБ, у 70-IIA , у 41 - IIБ, у 49-IIIA, і у 48- ІІІБ.

Динамічне спостереження за станом серцево-судинної системи в терміни від 0,5 до 6 років проведено у 47 хворих, яких залежно від перебігу ниркової недостатності розбили на 2 групи: без прогресування ХНН - 23, з прогресуванням - 24 людини. Клініко-анатомічні паралелі вивчені у 40 хворих, які померли від ХНН. Дані оброблені статистично методом біномного розподілу, при 95 і 99% рівні значимості. Досліджувані параметри були нами кодовані (табл. 20) за прийнятою в медицині системі (Т. Б. Постнова, 1972).

   Аналіз отриманих даних.

За нашими даними, ХДГН становить 53-74% серед хворих з різним ступенем хронічної ниркової недостатності, в той час як пієлонефрит -17-36%, т. Е. Приблизно в 2 рази рідше, решта захворювання (амілоїдоз, полікістоз та ін.) - близько 10%. Ці клінічні уявлення збіглися з даними аутопсії: з 40 померлих ХДГН мав місце у 30 (75%), пієлонефрит - у 4 (10%), на частку інших захворювань довелося 15%.

У міру прогресували ХНН у хворих з дифузним гломерулонефритом зникають форми так званого ізольованого сечового синдрому (при IIA ст. Форма вже не зустрічається), і нефротичний синдром (не зустрічається, починаючи з IIБ ст.) І неухильно наростає число хворих зі змішаною формою нефриту, яка разом з гіпертонічною в III ст. становить 100%.

Зазвичай відзначають деяке переважання чоловіків серед померлих від уремії (Schreiner, Maher, 1961). За нашими даними (табл. 21), серед хворих з ХПНI-II кількість чоловіків і жінок було приблизно однаково- серед хворих з ХПНIII чітко, хоча і не достовірно, переважали жінки і співвідношення чоловіків і жінок було приблизно 2: 3. Серед 40 хворих, які померли від уремії, чоловіків було 16, жінок - 24, т. Е. Співвідношення теж було 2: 3.

Існує думка, що середній вік хворих з уремією коливається між 35-45 роками (Shreiner, Maher, 1961- Kwan Eun Kim та ін., 1972). За нашими даними (рис. 22), у хворих без клінічних ознак ниркової недостатності (IA ст.) Кількість осіб до 30 і старше 30 років було приблизно однаковим, але вже починаючи з IБ ст. і далі різко і достовірно переважають хворі у віці старше 30 років, складаючи 75-92,7% від загальної кількості в кожній групі. Серед цих хворих дуже цікава динаміка віку старше 50 років: кількість цих хворих, складаючи в IB і IIA ст. 20% і 25%, різко, більш ніж у 2 рази, збільшується під IIБ і IIIА ст. (Відповідно до 54% і 51%), а потім в ІІІБ ст. знову знижується в 2 рази

(До 27%).

Такий віковий «стрибок» у ІІІБ ст. у бік «омолодження» свідчить про значно більш ранньому настанні летального результату в термінальній стадії ХНН. І дійсно, середній вік серед 40 хворих, які померли від уремії, за нашими даними, був 46,7, т. Е. Менше 50 років.

Визначення тривалості захворювання у хворих з хронічною нирковою недостатністю часом наштовхується на непереборні труднощі.

За нашими даними, встановити тривалість захворювання виявилося неможливим в 2,9-16,3%, причому чим більш виражена хронічна ниркова недостатність, тим вище відсоток неясних випадків. Це, ймовірно, можна пояснити труднощами збору анамнезу у хворих у термінальній фазі захворювання.

У всіх групах з високим ступенем достовірності переважали хворі з тривалістю захворювання понад 3 роки (72,4-98%), при цьому у половини хворих тривалість хвороби перевищувала 10-річний період, а при ІІІБ ст. такі хворі склали майже 2/3 випадків (62,5%).

Визначення тривалості ХНН зустрічаються не менші труднощі, ніж визначення тривалості самого захворювання. Темп розвитку ХНН у різних хворих може виявитися самим різним.

Виникнувши, ХНН може прогресувати поступово або стрибкоподібно, іноді бурхливо (С. Д. Рейзельман, 1949- О. Шик, 1967). У силу цього тривалість вже наявної ХНН може варіювати в дуже широких межах: від 1-2 місяців (Б. Б. Бондаренко, 1974) до ряду років (Davson, Piatt, 1949- С. Д. Рейзельман, В. В. Сура, 1963).

За нашими даними, у хворих з самими початковими ознаками хронічної ниркової недостатності (IБ ст.) В 60% не вдалося з'ясувати час початку розвитку недостатності, що зайвий раз підтверджує непомітність «входження» в цей стан. Починаючи з II А ст., Кількість хворих з невідомою тривалістю ниркової недостатності у всіх групах було досить постійно і коливалося від 16,7% до 24,3%. Коротка тривалість ХНН (до 6 місяців) прогресивно і достовірно знижується від IIА до ІІІБ ст., Складаючи в III ст. всього близько 5%. У той же час різко збільшується кількість хворих з тривалістю ХНН більше 1 року (в групах IIА-ІІІБ ст. До 64,3-91,8%), але при цьому% тривалість ХНН понад 5 років у всіх групах не перевищує 4-14 , 3%. Звертає на себе увагу той факт, що серед найтяжчих хворих (ІІІБ ст.) 23% мали коротку, до 1 року, тривалість ниркової недостатності. Іншими словами, тривалість існування ХНН в основної маси хворих коливається від 1 до 5 років, що і складає в більшості випадків термін їх життя.