На підставі вивчення всіх показників нам представляється можливим припускати поєднання нефриту і пієлонефриту за наявності такого комплексу симптомів:
1. Наявність безперечних клінічних ознак гострого або хронічного гломерулонефриту або типового гострого нефриту в анамнезі (початок після ангіни або катару верхніх дихальних шляхів, гематурія, набряки, циліндрурія, альбумінурія не менше 1,5 ‰, зниження фільтраційної фракції і т. Д.). При відсутності безперечних ознак дифузного нефриту він повинен бути доведений за допомогою біопсії пункції.
2. Виявлення поряд з ознаками гломерулонефриту вираженою лейкоцитурии, бактериурии (особливо Coli-Урія) з підрахунком числа колоній, що перевищує можливість забруднення (не менше 105 в 1 мл сечі), вираженою дизурії і асиметричних болю в ділянці нирок в минулому або в сьогоденні, іноді познабливания та підвищення температури.
3. Наявність асиметрії ураження нирок, що виражається в різних розмірах їх тіней при рентгенівському дослідженні, нерівності контурів, різної інтенсивності виділення контрастної речовини і гіпоатоніі ниркових порожнин при екскреторноїурографії. Асиметрія виділення креатиніну, натрію, калію при різниці не менше 15% при взятті сечі роздільно з кожної нирки. Різке зниження канальцевої секреції.
4. Виявлення асиметричних змін ниркових порожнин при пієлографії (витягнуті звужені шийки і деформація чашечок, атонія прілоханочних сегментів сечоводів, наявність рефлюксів).
Що стосується рекомендованого Bonomini і співавт. (1963) тесту зниження секреції Н +, то, за даними, отриманими в нашій клініці В. А. Вейсманом, він може служити лише відносним критерієм, так як при інших формах ураження нирок виділення Н + теж знижується, хоча і менш різко, ніж при пієлонефриті. Більш доказово в цьому відношенні порушення секреції аміаку. Зрозуміло, разом з розгорнутою симптоматикою, зустрічаються лише деякі з перерахованих ознак.
Обсяг діагностичних досліджень, як видно з переліку критеріїв діагностики, досить великий. Тому становить інтерес частота симптомів, бактеріологічних та інших даних при порівнянні груп дифузного гломеруло- і пієлонефриту і поєднання цих захворювань (табл. 26), встановлена в нашій клініці А. Н. Шпігелем. З 46 випадків поєднання з безперечними клінічними, лабораторними та рентгенологічними даними, де була зроблена біопсія, діагноз гістологічно був підтверджений в 21 випадку-в решти 25 имевшаяся картина гломерулонефриту не дозволила висловитися виразно на користь пієлонефриту. З 112 спостерігалися нами хворих у 44 функція нирок була нормальною, у 41 - були явища ізогіпостенурія, а у 27 - азотемія. Всього лише у 7 хворих був виявлений односторонній пієлонефрит, у решти були підстави для діагнозу двостороннього ураження (в тому числі і при бактеріологічному дослідженні сечі, отриманої з різних нирок). Особливістю сечового осаду є досить часте (у 46,2%), при дослідженні з Аддіс - Каковскому, одночасне перебування еритроцитів, лейкоцитів і циліндрів. Хоча клітини Штернгеймера - Мальбина зустрічаються дещо частіше, ніж при хронічному гломерулонефриті (в 55,3 проти 45,6%), але великого діагностичного значення вони в даному випадку не мають- з 68 хворих, у яких вони були виявлені, у 62 спостерігалася ізогіпостенурія , т. е. умови, за яких ниркові лейкоцити набувають характерні властивості цих клітин (В. С. Рябінскій і В. Е. Родоман, 1966).
Бактеріологічні позитивні знахідки при посіві сечі дуже часті (91%), однак якщо відкинути близько 20% випадків з висівом білого стафілокока в кількості, незначному для виключення забруднення, то частота цих знахідок складе приблизно 70%, т. Е. Буде дорівнює 68% доказових бактеріологічних результатів при первинному хронічному пієлонефриті і значно перевищить результати позитивних доказових результатів при дифузному гломерулонефриті. Однак частота знаходження Е. coli при поєднанні гломеруло- і пієлонефриту рідше (26,1%), ніж при пієлонефриті (40,6%). Важливим є та обставина, що при дослідженні сечі, взятої окремо з кожної нирки, в 39 випадках з 57 вдається виявити асиметрію виділення креатиніну, натрію і калію (до уваги бралися лише випадки, де різниця становила не менше 25% для креатиніну і 15% - для натрію і калію). Гипопротеинемия мала місце лише у 9,1% хворих з нефротичним синдромом, але зниження процентного вмісту альбумінів в сироватці зустрічалося частіше (в 56,8%). Досить часто зустрічалося зниження альбумінової-глобулинового індексу меншою мірою стосувалося хворих з непошкодженими функціями нирок. Оцінюючи скарги хворих, необхідно вказати, що больові відчуття в ділянці нирок зустрічаються закономірно, але на відміну від Дифузного гломерулонефриту, де тупі симетричні болю р поперекової області також часті (в 86%), тут вони в 42% купують ту чи іншу ступінь асиметрії . Що стосується дизурії, то вона зустрічається в 42,8%, при цьому з 48 хворих з дизурією у 39 вона носила рецидивуючий характер.
Вироблене рентгеноурологіческое дослідження (що включало при необхідності і пневмопіелографію) дозволило виключити у хворих наявність сечокам'яної хвороби. Ми не можемо стверджувати, що наявність дифузного гломерулонефриту в будь-якій мірі сприяє розвитку цього захворювання. У той же час контури нирок у частини хворих (39 осіб з 112) виявилися хвилястими, нерівними. Асиметрія величини тіней нирок спостерігалася у 27 з 112 обстежених. Асиметрія виділення контрастної речовини мала місце у 36 з 88 хворих. Тим 89 хворим, у яких екскреторна урографія не дала виразних результатів або була неможлива, була проведена двостороння пієлографія. При цьому у разі збільшення розмірів нирок (нефротичний синдром) зазначалося звуження, витягнутість шийок чашечок, які були самі розсунуті. У випадках нормальних розмірів нирок могло бути відзначене деяке розширення мисок і грибовидная форма чашечок. Нарешті, в фазі сморщивания мала місце та чи інша ступінь деформації лоханочно-чашкового апарату аж до самої різкої у фазі уремії. Важливо відзначити, що в 71 випадку зміни чащечно-лоханочного дерева носили односторонній характер навіть за наявності інших ознак двостороннього ураження.
Що стосується значення біопсії нирок, то гістологічне дослідження біоптату дозволило підтвердити діагноз поєднання гломеруло- і пієлонефриту в половині всіх випадків, де цей діагноз був безперечним за всіма іншими показниками (А. Я. Ярошевський та співавт., 1969).
При описі поєднання гломеруло- і пієлонефриту не менш важливим, ніж виклад загальних принципів діагностики та симптоматології, є вивчення клінічних прикладів, що дозволяють оцінити правильність і можливість застосування вироблених принципів в клінічній практиці. Більш-менш докладного опису ряду таких випадків в літературі майже немає.