В даний час число випадків гострого дифузного гломерулонефриту з яскраво вираженою клінікою і гострим початком зменшилася, але значення цієї форми як основного джерела для розвитку хронічного нефриту велико- надзвичайно важливо також вивчення клініки, патогенезу та морфології гострого нефриту як для розуміння імунних реакцій, що протікають в нирковій тканини, так і з'ясування механізму переходу гострого нефриту в хронічний. З обстежених в нашій клініці протягом 5 років 134 хворих гострою стадією дифузного гломерулонефриту переважна більшість склали особи в квітучому віці (82 особи - від 21 до 40 років-18 чоловік - до 20 років і лише 2 - старше 60 років). Сучасні уявлення про гострому нефриті як інфекційно-алергічному захворюванні переважно стрептококової етіології мають міцні підстави. Одним з них є наявність перед нефритом інфекційних станів (табл. 18).
Поряд з такими, найбільш частими інфекціями, як ангіна і катар верхніх дихальних шляхів (Е. М. Тареев, 1958- М. С. Вовсі і Н. Л. Стоцік, 1933- М. С. Бабицька, 1964), сюди повинен бути включений і грип, що спостерігався нами в епідемічний період-проте під час і після грипозної епідемії 1964- 1965 рр. число хворих, що надходили з приводу гострого нефриту, не збільшилася в порівнянні з тими ж місяцями попереднього року. Хоча Bates і співавт. (1957) і вважають можливою чисто вірусну етіологію нефриту, вирішити в кожному окремому випадку, чи мали значення вторинні мікробні ускладнення, дуже важко (Шик, 1967). Разом з тим, у 14,9% хворих (Brod, 1964, вказує на 12,4%) ніякого попереднього нефриту захворювання не було. Це положення важливо не тільки в патогенетичному плані, але й тому, що ще Ellis (1942) звернув увагу, що так званий II тип нефриту без попередників тече гірше і частіше супроводжується розвитком нефротичного синдрому. Ми не можемо підтвердити це повністю, хоча і маємо окремими подібними спостереженнями. Доказом алергічної природи нефриту є і прихований період захворювання. У тих 114 випадках, де інфекція мала місце, прихований період, проте, був відсутній у 19 хворих (табл. 19).
Можливість інтраінфекціонного течії нефриту визнається більшістю нефрологів (Rammellcamp, 1963) і є одним з аргументів на користь поглядів тих дослідників, хто не визнає виключно імуноалергічна патогенез всіх випадків гострого нефриту, а вважає за можливе і його токсичний механізм. У більшості хворих прихований період відносно короткий (у 1/2 з них - до 8 днів) і, за даними Rammellcamp, дорівнює в середньому 10 дням, в той час як при ревматизмі він становить 18-20 днів. Відсутність перед захворюванням нефритом у 15% хворих гострого інфекційного захворювання ставить питання про частоту вогнищ хронічної інфекції, тим більше що у 37,4% хворих спеціально спрямоване дослідження порожнини рота, зіву, придаткових порожнин, жовчних шляхів і геніталій таких вогнищ виявити не могло.
Симптоматологія гострого нефриту розроблена в даний час достатньо докладно- частота тих чи інших ознак наведена в табл. 20 (власні дані).
Потрібно нагадати, що лейкоцитурія, що зустрічається, за нашими даними, при гострому нефриті в 74%, не може сама по собі бути підставою для постановки діагнозу пієлонефриту. Не так рідко (у 20%) зустрічаються і різко виражені дизуричні скарги, які далеко не завжди вдається пов'язати з масивної гематурією, що спостерігається лише в 3% всіх випадків.
Розподіл хворих гострим нефритом по клінічних групах вироблено нами за переважанням певних сімптомокомплексов (табл. 21).
З табл. 21 видно, що найбільш часті форми з розгорнутою картиною хвороби (72,7%), а важкі для діагнозу випадки з ізольованими змінами у сечі («чістопочечная форма» - по Reubi) зустрічаються в 5,6%. Так званий «нефрит без нефриту» (периферична форма - по Reubi), т. Е. За відсутності змін в сечі, ми спостерігали лише 2 рази (1,6%). Наші спостереження не дозволяють думати (Earle, Jennings, 1966), що випадки, що протікають з ізольованим сечовим синдромом, є більш сприятливими щодо можливості і переходу в хронічний нефрит в порівнянні з тими, де спостерігається розгорнута картина хвороби.
Помилки діагностики при гострому гломерулонефриті досить часті і складають, за нашими даними, 15,2% (див. Відповідну главу).
Доцільно зупинитися на випадках виникнення нефриту у хворих з існувала до цього гіпертонічною хворобою, випадках, тим більше важких для діагнозу, що вони спостерігаються зазвичай у літніх людей (з 6 спостерігалися нами подібних хворих 2 були у віці старше 60, 3 - старше 50 і лише 1 - старше 40 років). Ці форми зазвичай протікають важко, з явищами енцефалопатії та серцевої недостатності. У 2 хворих був помилково діагностовано інфаркт міокарда у зв'язку з розвитком у них нападів серцевої астми- проте у обох хворих за 10-12 днів до цього були явища ангіни і катару верхніх дихальних шляхів, що не отримало належної оцінки. Ангіопатія сітківки мала місце у всіх хворих.
З спостерігалися нами хворих двоє загинули при явищах серцевої недостатності, у двох розвинулася картина хронічного гломерулонефриту, а двоє видужали, причому артеріальна гіпертонія у них не стала більш вираженою, ніж до захворювання нефритом. Зміни в сечі, за винятком одного випадку (хворий з екстракапіллярний формою нефриту), були виражені нерізко і характеризувалися невеликою протеїнурією і гематурією.
У подібних випадках завжди важливо встановити, чи маємо ми справу з гострим нефритом, нашарувалися на гіпертонічну хворобу, або з загостренням латентно протікала гіпертонічної форми хронічного нефриту. Без гістологічного дослідження ниркового біоптату це важко зробити, а іноді й неможливо (див. Розділ «Помилки діагностики»), особливо в тих випадках, коли гіпертонія приймає злоякісний перебіг.
Можливі наступні основні наслідки гострого нефриту: 1) виздоровленіе- 2) перехід в хронічну форму-3) смерть і 4) так зване «одужання з дефектом». Про повне одужання судити не просто, так як клінічне затихання процесу не завжди супроводжується гістологічними доказами ліквідації захворювання. Ми вважаємо, що видужали тих хворих, у яких протягом 5 років спостереження були відсутні при звичайних умовах життя і харчування зміни складу сечі і функції нирок, не кажучи вже про біохімічні зміни крові, наявності гіпертонії, набряків і змін очного дна. Такий підхід представляється необхідним як у зв'язку з тим, що зустрічається уявне одужання, так і тому, що у частини хворих можуть до 3 років залишатися невеликі зміни складу сечі без наявності гістологічних доказів поточного нефриту, які в подальшому можуть повністю зникнути. Подібний результат захворювання характеризується звичайно як «одужання з дефектом». При цьому наявність протеїнурії (до 1%) або микрогематурии зв'язується з підвищеною проникністю судин клубочка або порушенням реабсорбції білка епітелієм канальця (Sarre, 1959). Виділення такої групи необхідно, тому що в противному випадку можливе необгрунтоване завищення як відсотка видужали, так і переходів в хронічну форму. Ймовірно, неоднаковим підходом до наслідків і пояснюються надзвичайно суперечливі літературні дані про результати різних способів лікування гострого нефриту. У великій зведенні з роботи Pohl, що приводиться Sarre (1959), відсоток видужали коливається від 12 до 100, а «вилікуваних з дефектом» - від 14 до 48. Bogaert (1962) вважає, що перехід в хронічний нефрит спостерігається у 1/3 хворих , і наводить дані Fischberg про те, що такий результат має місце в 40-50%. Потрібно визнати справедливим вказівку Є. М. Тареева (1958), що «правильно говорити, що близько 50% перенесли гострий нефрит, одужують», тому що якщо вважати здоровими і «видужали з дефектом», то загальний відсоток явно завищується. Особливої уваги заслуговують дані Vallery Radot (1957), простежити протягом 10 років долю хворих, які перебували в нефрологічної клініці, де, як правило, концентруються більш важкі хворі. За його даними, видужало всього 12%, а у 62% хворих спостерігався перехід в хронічну форму. Якщо з урахуванням усього сказаного розглянути дані, отримані в нашій клініці, то повністю видужала близько 1/3 хворих-у 26,6% мав місце перехід в хронічний нефрит, а 41,8% продовжують спостерігатися як особи, у яких мало місце «одужання з дефектом ». Ці цифри щодо близькі до даними зведення Pohl, який на 1671 випадок нефриту спостерігав перехід в хронічну форму в 20,7%. Шик (1967) вказує, що відсоток цілком вилікуваних дорослих хворих коливається в межах 30-40, а перехід в хронічний нефрит - в 50-80%. Нарешті, Brod (1964) в перші 6 місяців після виникнення гострого нефриту спостерігав одужання лише в 12,1% і залишкову протеїнурію - в 24,2%. Таким чином, прогноз при гострому гломерулонефриті в даний час є відносно повного одужання серйозним.