Для з'ясування природи рубцово-склеротичних змін у нирках Hodson (1957) запропонував користуватися вимірюванням і зіставленням товщини паренхіми обох нирок. На нормальних урограммах відстань між зовнішнім контуром тіні нирки і «інтерпапіллярной лінією», що з'єднує вершини сосочків ниркових пірамід, однаково в середньої третини нирки. Воно рівномірно збільшується на полюсах. Цей показник відповідає товщині коркового і мозкового шарів ниркової паренхіми (рис. 12).
Рис. 12. Схема урограм здорової людини (а) і хворого на хронічний пієлонефрит (б).
Пунктиром позначена інтерпапіллярная лінія- 1-2 - товщина шару ниркової паренхіми- стрілка - позитивний феномен Ходжсона при хронічному пієлонефриті.
При хронічних ниркових захворюваннях, що супроводжуються сморщиванием нирок, товщина паренхіми нирок зменшується. На відміну від хронічного пієлонефриту при дифузному гломерулонефриті, так само як і при нефросклерозе на грунті первинних судинних змін, це звуження відбувається рівномірно. Виразність нерівномірного зменшення товщини ниркової паренхіми при хронічному пієлонефриті залежить від ступеня сморщивания нирок і величини ділянок склерозу.
У пізніх стадіях пієлонефриту деформовані колбовідние чашечки можуть виявитися різко зближеними з поверхнею нирки відповідно ділянкам рубцового втягнення. Нерівномірність ураження обох нирок при хронічному пієлонефриті визначає різний ступінь гіпотонії мисок і верхніх відділів сечоводів (більшу на стороні переважного ураження). Стан гіпотонії верхніх сечових шляхів при хронічному пієлонефриті спостерігається значно частіше, ніж при хронічному гломерулонефриті - за нашими даними, відповідно в 78,1 і 32% випадків. Близько цифри (80 і 37%) призводить Брод. Найбільш повне уявлення про дисфункції верхніх сечових шляхів дозволяє отримати урокімографія, за допомогою якої при пієлонефриті вдається виявити ослаблення і навіть зникнення моторної функції мисок і верхніх відділів сечоводів ще при відсутності будь-яких змін на ретроградних пієлограма (М. Г. Горшкова, 1963).
Особливої уваги в диференційно-діагностичному відношенні заслуговує виявлення на серії урограм асиметрії виділення нирками рентгеноконтрастних речовин. Серед хворих на хронічний пієлонефрит вона спостерігалася, за нашими даними, у 204 з 252 хворих (у 80,9% випадків), тоді як при хронічному гломерулонефриті - лише у 3% обстежених. Якщо у деяких випадках хронічного пієлонефриту за наявності інших рентгенологічних ознак захворювання асиметрія виділення контрастної речовини має невелику діагностичну цінність, то в ранніх стадіях піелонефротіческого процесу вона може виявитися серйозним рентгенодіагностичним критерієм.
Виявлення неодновременного виділення контрастної речовини в чашково-мискової систему обох нирок завжди вимагає повторного проведення екскреторноїурографії, оскільки ніколи не можна бути впевненим, якою мірою ця асиметрія обумовлена морфологічними змінами в нирці і в якій - функціональними. Ми неодноразово спостерігали одностороннє запізнювання екскреції рентгеноконтрастної речовини, що не спостерігалось при повторній урографии через кілька днів. В одному випадку при звичайній екскреторноїурографії нами було виявлено значне відставання у виділенні контрастної речовини правої ниркою, у той час як при інфузійної урографії, виробленої на наступний день, у хворого було виявлено одночасний наступ з обох сторін фази нефрографіческого контрастування, а потім і рівномірне заповнення чашково-лоханочних систем обох нирок. За швидкістю виділення рентгеноконтрастних засобів можна побічно судити про функціональний стан кожної нирки, т. Е. Про ступінь залучення їх в патологічний процес. Найбільшу цінність в цьому відношенні представляють знімки, зроблені в ранні терміни контрастування нирок. Відсутність або запізнювання нефрографіческой фази, що виявляється при інфузійної урографії, свідчить про погіршення ниркового кровотоку (Dennenberg, 1965- Emmett, 1964- Schencker, 1966- Sherwood та ін., 1967- Siggers, 1961). За Woodruff (1959), функції нирок можна вважати задовільними, якщо на знімку, виконаному на п'ятій хвилині після внутрішньовенного введення препарату, щільність контрастної речовини, що заповнює балію, перевищує щільність ребра досліджуваного. Однак використання цього критерію вимагає великої обережності, оскільки слабке контрастування чашково-мискової системи може відображати не тільки зниження ниркових функцій, але і швидку евакуацію вмісту миски у зв'язку з підвищенням моторики сечовивідних шляхів.
Висновок про розвиток в мозковому шарі нирок склеротичних процесів, що виникають у цій зоні при пієлонефриті раніше, ніж при гломерулонефриті, може бути зроблений на підставі виявлення у хворого на знімках після ретроградної пієлографії або екскреторноїурографії з компресією тубулярних рефлюксів. Виникнення останніх не спостерігається при відсутності форнікальних і періфорнікального фіброзу (А. Я. Питель, 1959). Виявлення на знімках смазанності контурів великих поперекових м'язів не має великої цінності для диференціальної діагностики первинного хронічного пієлонефриту і хронічного гломерулонефриту. За нашими спостереженнями, цей ознака, що вказує на вихід патологічного процесу за межі ниркової капсули, властивий вторинного пієлонефриту, що протікає з повторними коліками, при яких в силу мискової гіпертензії виникають рефлюкси.
У тих випадках, коли за допомогою урографіческіх досліджень діагноз хронічного пієлонефриту (у початковій стадії захворювання, до виникнення явищ сморщивания) встановити не представляється можливим, а клінічна картина не дозволяє його виключити, велику цінність, за літературними даними, набуває метод ниркової ангіографії (Н. А. Лопаткін, 1961- А. Я. Питель і Ю. А. Питель, 1966- Г. Г. Шаповальянц і М. А. Діакур, 1967). За Н. А. Лопаткін, для початкової стадії хронічного пієлонефриту характерне зменшення числа дрібних гілок сегментарних артерій. У ряді випадків всі вони можуть виявитися облітерірован. Великі сегментарні гілки ниркової артерії вкорочені, конически звужені до периферії і майже позбавлені гілок. Артеріограмми схожа з картиною «обгорілого дерева».
Як видно з викладеного, з'ясування морфологічного і функціонального стану верхніх сечових шляхів вимагає залежно від ступеня їх ураження використання різних урорентгенологіческіх методів. Рентгенологічне обстеження вносить істотний внесок у вирішення найскладнішого нефрологічної завдання диференціальної діагностики хронічного дифузного гломерулонефриту і первинного хронічного пієлонефриту. Виявлення на урограммах асиметрії розмірів тіней нирок, нерівності їх контурів, деформації чашково-мискової системи, нерівномірного зменшення товщини паренхіми нирок і неодновременного виділення контрастних засобів є диференційно-діагностичною ознакою хронічного пієлонефриту і одночасно вказує на далеко зайшов патологічний процес. З найбільшими труднощами доводиться стикатися при обстеженні хворих з початковими стадіями хронічних дифузних захворювань нирок. Треба мати на увазі, що і при дифузному гломерулонефриті можуть спостерігатися рентгенологічні зміни. Так, в початковому періоді гострого нефриту збільшуються розміри нирок. При нефротичному синдромі, поряд зі збільшенням розмірів нирок, спостерігається раздвигание чашок, і загальна рентгенологічна картина може нагадати полікістозній. У період вираженого сморщивания наявні зміни чашково-мискової системи дуже нагадують ті, які спостерігаються при пієлонефритах. У разі відсутності чіткої клінічної характеристики рентгенологічне висновок стає особливо складним і відповідальним. За влучним зауваженням Беклер, «рентгенових промені ніколи не помиляються, помиляємося ми, коли переводимо їх на нашу мову».