Про хронічному пієлонефриті, що протікає під маскою гіпертонічної хвороби, було вже повідомлено в розділі, присвяченому помилок діагностики причин гіпертонічних станів.
Хронічний гломерулонефрит не завжди легко відрізнити від пієлонефриту. Однак слід пам'ятати, що повторні цистити і пієліти, особливо супроводжуються підвищенням температури, познабливанием, односторонніми болями в ділянці нирок, можуть допомогти діагностиці пієлонефриту. Хронічний пієлонефрит, якщо він не поєднується з іншими захворюваннями, на відміну від нефриту не викликає отеков- кількість білка в сечі не перевищує 1-2 ‰ - жірноперерожденний нирковий епітелій не зустрічається. При посіві число бактерій перевищує 105 в 1 мл і зменшується після хіміо- і антибіотичною терапії. Відоме значення має переважання лейкоцитів над еритроцитами при пробі Аддиса - Каковского- однак треба мати на увазі і можливість розвитку вираженої гематурії при пієлонефриті з залученням форнікальних відділів. Після введення 40 мг преднізолону внутрішньом'язово лейкоцитурія наростає. Іноді вдається бачити при рентгенографії контури нирок (особливо після ретропневмоперітонеума). При гломерулонефриті обидві нирки однакових розмірів, а при наявності сморщивания не видно великих втяженій- при пієлонефриті можуть спостерігатися асиметрії розмірів і хвилясті контури нирок. Внутрішньовенна, в тому числі інфузійна, пієлографія може виявити асиметрію виділення сергозин і, іноді, - деформацію порожнин («грибоподібні чашечки», подовження їх шийок, деформація мисок, зміна прілоханочного сегмента сечоводу). У хворих на хронічний гломерулонефрит теж можуть спостерігатися зміни пієлограма, але останні відрізняються від щойно описаних, оскільки головним чином полягають в кілька розставлених чашечках. Діагностичне значення має дослідження сечі, отриманої з кожного сечоводу з визначенням креатиніну, натрію, калію (різниця не менше 15%) і наявності клітин Штернгеймера в сечі однієї з нирок. Що стосується діагностичної біопсії пункції, то вона доказательна головним чином для підтверджень діагнозу гломерулонефриту, в той час як для діагностики пієлонефриту такої цінності не має у зв'язку з гнездності процесу та локалізацією його в мозковому шарі. Питома вага сечі при пієлонефриті знижується рано.
Наведемо приклади, коли хворим на хронічний пієлонефрит помилково ставився діагноз дифузного гломерулонефриту.
Хвора Н., 40 років, поступила 10 / VII 1963 з діагнозом: дифузний гломерулонефрит. Скарги на головний біль і ниючі болі в поперековій області (більше - ліворуч). У червні 1963 були сильні болі в лівій поперековій ділянці, розцінені як радикуліт. 6 / VII 1963 в сечі виявлено 0,165 ‰ білка, до 15 лейкоцитів в п / зр., Свіжі і вилужені поодинокі еритроцити. АД 150/100 мм. У клініці з'ясувалося, що в 1946 р спостерігалися часті і хворобливі сечовипускання і каламутна сеча, у зв'язку з чим 2 тижні лікувалася в лікарні. У 1950 р під час вагітності (в ранньому періоді) знаходили до 1 ‰ білка, але пологи пройшли нормально. З тих пір відчувала себе добре, АТ не змінювалося. У клініці АТ - 140/100 мм рт. ст., в сечі - 0,033% "білка- лейкоцитів за добу - 7 500 000, еритроцитів - 750 000. Набряків немає. При посіві сечі висіяно золотистий стафілокок. Питома вага сечі при пробі за Зимницьким - 1002-1010- парціальні функції нирок не змінені. При внутрішньовенної пієлографії деяка нерівність контурів нирки і зниження виділення контрасту, більше справа. При ретроградної пієлографії контури чашечок нерівні, їх шийки удлінени- звужені прілоханочние сегменти сечоводів. На підставі даних клінічного, урологічного та лабораторного досліджень у хворої був діагностований хронічний двосторонній пієлонефрит з переважним ураженням правої нирки. Діагностична помилка в даному випадку заснована на недоучете даних анамнезу (пієлоцистит в 1946 р), неправильної інтерпретації аналізу сечі (переважала лейкоцитурія), недооцінки бактеріологічного та урологічного обстеження. Серйозних діагностичних труднощів в даному випадку не було.
В іншому спостереженні була гіпердіагностика хронічного пієлонефриту.
Хвора Д., 37 років, поступила в клініку в 1964 р після 2-місячного лікування в одній з лікарень з приводу загострення хронічного пієлонефриту. У 1953 р, через 7 днів після пологів, спостерігалося хворобливе і прискорене сечовипускання з підвищенням температури до 40 °. Дослідження сечі не проводилося, і, за словами хворий, зазначені явища були пояснені родовою травмою. У 1958 р перенесла цистит. З 1959 р в сечі постійно білок. У 1961 р під час вагітності кількість білка - 0,291 ‰, невеликі набряки на ногах. З 1962 р стали періодично і все частіше з'являтися макрогематурия і сеча кольору «м'ясних помиїв», наприкінці 1962 білка - 7,7 ‰. З тих пір повторно лікувалася в стаціонарі і санаторіях-білок у сечі не нижче 3,3-6,6 ‰ - були зернисті циліндри і еритроцити. При урологічному обстеженні виявлені незначні зміни в області однією з чашок і розширення балії. При надходженні в клініку стало ясно, що діагноз пієлонефриту помилковий, оскільки не може пояснити масивної протеїнурії і постійної появи в сечі великої кількості зернистих циліндрів. Постійна макрогематурия хоча і буває при пієлонефритах, але дуже рідко. Незрозумілим представлявся анамнез (чи мав місце в 1963 р пієлоцистит або дизуричні явища, пов'язані з родовою травмою). Непереконливими були і дані урологічного обстеження. Пункційна біопсія виявила хронічний гломерулонефрит в стадії спалаху.
Діагноз в цьому випадку, дійсно, був важкий головним чином через анамнезу, але помилка виникла насамперед через те, що масивна протеїнурія і циліндрурія без належного підстави були пояснені наявністю хронічного пієлонефриту.
Найважчим для діагнозу є випадки поєднання хронічного гломеруло- і пієлонефриту. Можливість подібного поєднання в даний час не викликає сумнівів (див. Гл. IX), причому частіше пієлонефрит нашаровується на вже існуючий гломерулонефрит, обтяжуючи його перебіг і приводячи до швидкого наростання ниркової недостатності. Думка про подібний поєднанні повинна з'являтися в тих випадках, коли у хворих з безумовно доведеним гломерулонефритом (гострий нефрит в анамнезі, набряки, виражена протеїнурія і т. Д.) Проявляються асиметричні болю в поперековій області або ниркова колька, наростають пиурия, бактеріурія, підвищується температура , а урологічне обстеження встановлює безперечні ознаки піелонефротіческого зміни мисок і чашечок. Причиною помилок діагностики в цих випадках є деяка незвичайність існування двох захворювань нирок і прагнення пояснити всі спостережувані зміни однією причиною, особливо за наявності яскравих анамнестичних вказівок, що відносяться лише до однієї хвороби. У цьому відношенні повчальним є наводиться нижче спостереження.
Хворий І., 42 років, поступив в клініку 18 / Х 1962 з явищами ниркової недостатності (азотемія - 90 мг%, головні болі, нудота) і гіпертонією (170/100 мм). З 1954 р страждав нападами ниркової коліки і прискореним сечовипусканням. У 1955 р після одного з нападів з сечею вийшов камінь. З тих пір став постійно відзначати наявність білка в сечі, але нападів кольки з 1958 р не було. У 1958 р лікувався в урологічному відділенні, була виявлена знижена функція правої нирки. З 1961 р стало підвищуватися артеріальний тиск (до 220/135 мм). У січні 1962 після перенесеної ангіни і прийому преднізолону самопочуття різко погіршилося, підвищився залишковий азот, з'явилися нудота і рвота- лікувався без помітного поліпшення. У клініці виявлена картина азотемической уремії з анемизацией (Hb - 30 од.). Набряків немає. Значно порушені функції нирок (клубочкова фільтрація - 30 мл / хв- канальцевая секреція - 10%). Уд. вага сечі - 1010-1015- в сечі 1,6-3,3 ‰ білка- еритроцитів за добу - 24 000 000, лейкоцитів - 12 000 000- циліндрів - 1200 000- клітини ниркового епітелію. Урологічне обстеження виявило різкі порушення в будові чашок, їх шийок і мисок. Таким чином, були наче б усі підстави для діагнозу хронічного пієлонефриту (у зв'язку з сечокам'яної хвороби) з порушенням функції нирок і розвитком уремії. 19/1 1963 наступила смерть. На розтині наявність пієлонефриту було підтверджено, але одночасно виявлений хронічний дифузний екстракапіллярний гломерулонефрит зі сморщиванием і ознаками загострення. Причиною помилки з'явилася переоцінка даних типового анамнезу сечокам'яній хворобі і відсутність вказівок в анамнезі на гострий гломерулонефрит. У той же час не було звернено належної уваги на занадто швидке (8 років) настання уремії з моменту першої ниркової коліки. Не було прийнято до уваги наявність у сечі клітин ниркового епітелію-переважання гематурії над лейкоцитурией не вкладалося в картину пієлонефриту і не могло бути пояснено наявністю каменю, так як нападів не було з 1958 г.- при рентгенівському обстеженні камінь виявлений не був, і в сечовому осаді відсутні будь-які солі.
Діагноз поєднання пієло- і гломерулонефриту дуже важкий і не повинен ставитися без строгих об'єктивних даних.