Пошкодження печінки діляться на закриті та відкриті. Симптоматика пошкоджень печінки складається з явищ шоку і внутрішньої кровотечі, пізніше приєднуються симптоми жовчного перитоніту. При пошкодженнях печінки характерні блідість шкірних покривів, холодний піт, адинамія або, навпаки, збудження, тахікардія, хворобливість і м'язову напругу при пальпації правого підребер'я, притуплення в пологих місцях живота, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. Лікування зводиться до термінової лапаротомії з накладенням швів на рани печінки і тампонаде місця розриву клаптем сальника на ніжці або м'язом. Ізлівшуюся кров слід повністю видалити з черевної полості- при відсутності пошкоджень порожнистих органів показана аутотрансфузії.
Операції на печінці важкі. Необхідно враховувати сегментарно будову органу, хід печінкових і комірних вен. При великих розтрощення печінки видаляють нежиттєздатні тканини в межах сегменту, а також виробляють дренування загальної жовчної протоки.
Розрізняють закриті (при цілості черевної стінки) і відкриті (при проникаючих пораненнях) пошкодження печінки.
Закриті пошкодження печінки не часті. Вони можуть виникати від прямого удару, здавлення і протівоудара. При прямому ударі в область П. розриви її найчастіше локалізуються на нижній поверхні або на верхній і нижній і лише зрідка тільки на верхній поверхні. При здавленні, навпаки, частіше пошкоджується верхня поверхня П. і лише в окремих випадках - нижня.
При протівоудара страждає головним чином верхня поверхня П. При падінні з великої висоти на ноги або сідниці може відбутися відрив П. від її зв'язкового апарату. Кінець зламаного ребра в момент травми може впровадитися в паренхіму П. і викликати її важке руйнування. Якщо є патологічні зміни паренхіми, особливо якщо обсяг П. збільшений (малярія, алкоголізм, амілоїдне переродження, наявність метастазів новоутворення), навіть незначна за силою травма веде до розриву П. Пошкодження П. можуть відбутися у новонароджених при виробництві їм штучного дихання.
Рис. 24. Множинні тріщини діафрагмальної поверхні печінки (по Миколаєву). |
Спостерігаються різні розриви печінки. 1. подкапсульних розриви з подкапсульних або глибокими (центральними) гематомами. Останні зазвичай розвиваються в момент крутого повороту тулуба навколо поздовжньої осі або при різкому і сильному перегині тулуба внаслідок зсуву шарів печінкової паренхіми. При цьому в масі гематоми часто лежать відірвалися шматки паренхіми. 2. Розриви з пошкодженням капсули: одиночні або множинні тріщини (рис. 24), тріщини з глибокими розривами паренхіми, розтрощення ділянок паренхіми, що залишаються у зв'язку з органом, повний відрив ділянок П. 3. Розриви П. в поєднанні з пошкодженням жовчного міхура і зовнішніх жовчних шляхів (Г. Ф. Миколаїв). Рідко зустрічаються розриви, що проникають крізь всю товщу органу.
Для закритих ушкоджень печінки характерно швидко прогресуюче важкий стан з перших хвилин після травми - поєднання симптомів шоку і внутрішньої кровотечі. Незабаром наступають рефлекторні порушення дихання (грудний тип) і кровообігу-починають все більше переважати симптоми гострої крововтрати - наростаюча блідість покривів, холодний піт, адинамія, часто ареактівность, почастішання пульсу до 120-140 ударів в 1 хв., Падіння артеріального тиску. Чим швидше наростає частота пульсу, тим гірше прогноз. Досить швидко наростають болю в правому підребер'ї, часто з іррадіацією в праве плече, але дуже різких болів у животі в перший час не буває. Їх наявність свідчить швидше про одночасне розриві одного з порожніх органів. Ці випадки з самого початку протікають особливо важко. Пальпація в області П. стає все більш болючою, тут же встановлюється прогресуюче обмежене напруження черевної стінки. З'являється тупість при перкусії правої клубової області. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний не у всіх випадках. Швидко падає кількість гемоглобіну і кількість еритроцитів при ранньому і швидкому зростанні лейкоцитозу (від 15 до 30 тис.).
Незважаючи на характерну картину, поставити правильний діагноз буває важко, особливо при центральній гематоме. У тому випадку, якщо пошкодження П. не було розпізнано в перші 1-2 дні і потерпілий не загинув від триваючого кровотечі, розвивається картина перитоніту, частіше жовчного. Благопріятнєє протікають випадки субкапсулярних, особливо центральних гематом, але після 1 - 3 днів відносно сприятливого перебігу може наступити розрив гематоми з рясним крововиливом у вільну черевну порожнину (двофазні розриви П.). Діти і літні люди особливо важко переносять навіть відносно невеликі пошкодження печінки.
Прогноз залежить в першу чергу від своєчасності операції, а також від тяжкості крововтрати, віку потерпілого, наявності або відсутності супутнього пошкодження інших органів.
Лікування тільки оперативне, за винятком порівняно рідкісних випадків, коли немає впевненості в наявності розриву П., а явища крововтрати незначні і не наростають. Треба пам'ятати, що у зв'язку з падінням кров'яного тиску кровотеча з П. може зупинитися і поновлюється через день-два (двофазне кровотеча) - у сумнівних випадках треба оперувати хворого. Не можна оперувати, якщо потерпілі доставляються у вкрай важкому іноперабельних стані.
Рис. 25. Шов Кузнєцова - Пенського. |
Черевну порожнину розкривають по середній лінії, якщо потрібно - з додатковим перетином правого прямого м'яза. Ревізію П. починають з опуклою її поверхні. Невеликі тріщини і розриви паренхіми легко вшиваються звичайними вузловими швами. При наявності глибоких розривів і значній кровотечі до ушивання перев'язують більші пошкоджені судини або накладають шви по Кузнецову - Пенським (рис. 25), або прошивають краї рани П. матрацними швами (рис. 26). При размозжении окремої ділянки П. або навіть частки її проводять резекцію печінки за методом П. Г. Корнєва та В. А. Шаак (рис. 27). Якщо все ж паренхіматозне кровотеча продовжується, то рекомендується тампонада рани П. сальником, м'язом (біологічна тампонада) або гемостатической губкою. При важко зупиняє кровотечу запропоновано на кілька (не більше 10-12) хвилин стиснути пальцями судини П., тобто печінково-дуоденальної зв'язку (рис. 28) і в цей час провести обшивання кровоточивих судин. Розтрощені ділянки тканини П. відсікають після лігування або прошивання «ніжки». Ізлівшуюся в черевну порожнину кров разом з відірвалися шматками П. видаляють. У черевну порожнину вводять антибіотики в розчиніновокаїну і рану зашивають пошарово наглухо, якщо є впевненість, що кровотеча зупинилася. В іншому випадку область рани П. доводиться тампонувати. Операцію проводять при безперервному краплинному переливанні крові. При цілості порожнистих органів можна з успіхом призвести реінфузію крові, зібраної в черевній порожнині, попередньо профільтрувати її через кілька шарів марлі.
 Рис. 26. Матрацні шви при глибоких розривах печінки (по Торека). |  Рис. 28. Тимчасове пережатие печінково-дуоденальної зв'язки для зупинки кровотечі з печінкової артерії (по Майноготу). |
Рис. 27. Резекція печінки за способом Корнєва та Шаак: 1 - перший момент-2 - другий момент.