Слід розрізняти закриті, або підшкірні, і відкриті ушкодження сечового міхура. У мирний час зустрічаються головним чином підшкірні, а у воєнний - відкриті травми сечового міхура.
Підшкірні пошкодження сечового міхура виникають під впливом сил, діючих ззовні або з боку порожнини міхура. До перших відносяться удари передньої стінки живота при падінні, обвалах, сильному ударі по животу, а також сильні скорочення черевної стінки, наприклад при піднятті важких, при пологових потугах. Всі ці моменти можуть викликати розрив сечового міхура тільки в тому випадку, якщо він переповнений сечею. Внаслідок перерастяжения міхура м'язова стінка його стоншена, еластичність її в значній мірі вичерпана, сечовий міхур виступає над лоннимі кістками, прилягаючи безпосередньо до передньої стінки живота, т. Е. Стає доступним прямому впливу травмуючої сили. Порожній міхур весь поміщається в малому тазі, добре захищений його кістковим поясом і тому рідше пошкоджується ззовні.
Зсередини стінка міхура може бути розірвана при форсованому введенні інструментів - металевого катетера, бужа, літотриптора, цистоскопу, при електрокоагуляції пухлин міхура або при раптовому різкому підвищенні внутріпузирного тиску, наприклад при швидкому наповненні його рідиною під час каменедробіння або промивання.
Якщо підшкірна травма міхура супроводжується порушенням цілості всіх шарів його стінки, то говорять про проникаючому розриві міхура. У цьому випадку сеча з порожнини міхура частково або повністю проникає в навколишні тканини. Якщо порушена цілість не всіх шарів, наприклад тільки серозного покриву або тільки слизової оболонки, то таке пошкодження називається непроникаючих. Сеча при цьому не випливає за межі міхура.
Прямі пошкодження, викликані безпосереднім впливом травмуючої сили, наприклад при забитті, падінні, перерозтяганні міхура, найчастіше відбуваються при патологічних змінах стінки міхура, наприклад при виразках, злоякісних пухлинах або дивертикулах його, або при різкому перерозтяганні міхура внаслідок порушення його чутливості - при спинний сухотке або при сильному сп'янінні.
Більшість закритих пошкоджень міхура пов'язано з переломом кісток тазу, головним чином лонних і сідничних, рідше клубових кісток і вертлюжної западин. Кісткові осколки впроваджуються в міхурну стінку, або розрив її відбувається при зміщенні відламків лонних кісток, до яких міхур щільно фіксований міхурово-лобкової зв'язкою.
При прямих пошкодженнях міхура найчастіше розривається верхнезадней стінка його, де слабше виражений м'язовий шар. Так як на цій ділянці стінка міхура зрощена з парієтальної очеревиною, то остання теж розривається, відбувається внутрішньочеревно розрив. При прориві міхура кістковим уламком раниться найчастіше передня і бічна його стінки, не покриті очеревиною, відбувається внебрюшинний розрив сечового міхура.
Підшкірні розриви міхура, які супроводжуються одночасним ушкодженням інших органів (кісток тазу, хребта, кишечника, печінки), складають категорію комбінованих поврежденій- якщо інші органи не зачеплені - категорію ізольованих пошкоджень.
Попадання асептичної сечі в порожнину очеревини спочатку викликає лише явища подразнення очеревини, але надалі, як правило, приєднується інфекція і розвивається картина дифузного перитоніту.
При внебрюшінний розривах сеча виливається в околопузирний клітковину, утворюючи ряд порожнин і кишень, де скупчилася сеча розкладається, викликає некроз тазової клітковини, в якій швидко розвивається інфекція та сечова флегмона.
Якщо підшкірний розрив міхура поєднується з переломом кісток тазу, створюються сприятливі умови для розвитку хронічного остеомієліту.
Інфекція, вступаючи в потік крові, викликає загальну інтоксикацію і септичний стан. При цьому розвиваються явища пієлонефриту і ниркової недостатності, т. Е. Картина уросепсиса.
Підшкірний розрив міхура часто супроводжується шоком, болями внизу живота і безперервними позивами на сечовипускання, які залишаються безплідними -
Сеча не виділяється зовсім або при сильних болях з'являються поодинокі краплі забарвленої кров'ю сечі (кривава анурія).
Діагноз. Гематурія при всякій травмі живота або переломах кісток тазу з великою ймовірністю говорить про пошкодження міхура або уретри.
При внутрибрюшинном розриві міхура незабаром приєднуються симптоми перитоніту. При перкусії з'являються тупість в бокових відділах живота при положенні хворого на спині, зникаюча з одного боку при повороті на протилежний бік (вільна рідина в порожнині очеревини). При ректальному пальцевому дослідженні визначається нависання міхурово-прямокишково складки очеревини внаслідок скупчення в ній сечі.
При внебрюшінний розривах на перший план виступає інфільтрація пахово-клубових областей, які представляються припухлими і різко болючі при доторканні. При перкусії в таких випадках відзначається тупий звук.
Якщо з метою діагностики ввести в сечовий міхур гумовий катетер, то через нього як при внебрюшинном, так і при внутрибрюшинном розриві слабким струменем виділяється невелика кількість кров'янистої сечі. Якщо катетер при внутрибрюшинном розриві випадково потрапить в порожнину очеревини, з нього виділяється велика кількість рідини, що складається з сечі і реактивного ексудату очеревини. Подібні випадки, однак, рідкісні, а небезпека внесення інфекції при катетеризації дуже велика. Смертельний результат при закритих пошкодженнях міхура спостерігається набагато частіше у поранених, підданих катетеризації, ніж у тих, яким катетер не вводився. Тому катетеризація в принципі протипоказана і допустима лише в сумнівних випадках як крайній захід і притому тільки безпосередньо перед оперативним втручанням.
Часто доводиться диференціювати підшкірний розрив міхура від пошкоджень сечівника. При останніх з уретри виділяється кров поза сечовипускання (уретроррагія), сечовий міхур переповнений сечею, при перкусії відзначається притуплення звуку над лобком симетрично з боків від середньої лінії, а не в клубових областях або в бокових відділах, як це буває при розриві міхура.
Лікування. У кожному разі закритого розриву сечового міхура показано негайне оперативне вмешательство-
Особливо термінової є операція при внутрибрюшинном розриві. Щогодини зволікання погіршує її результати. Розрізом між пупком і лобком по середній лінії розкривають очеревину. Кишечник відсувається догори. Видаляють ізлівшуюся в порожнину очеревини сечу, знаходять дефект у стінці міхура і зашивають його дворядним кетгутовим швом. Порожнина очеревини зашивають наглухо після введення в неї 1 000 000 ОД пеніциліну і 1 г стрептоміцину. Щоб уникнути просочування сечі через зашитий розрив в порожнину очеревини розкривають внебрюшинно сечовий міхур і вводять в нього дренажну трубку.
При внебрюшинном розриві серединним надлобковим розрізом оголюють предпузирного простір, видаляють ізлівшуюся кров і сечу, розкривають сечовий міхур і дренують його. При розриві передньої стінки міхура можна скористатися ним для введення дренажу. Необхідно забезпечити відтік гною і сечі, які вже вилите або можуть просочитися в тазову клітковину. Для цієї мети порожнину тазу дренируют поздовжніми розрізами промежини по обидві сторони уретри, через сіднично-ректальні ямки, або через запірательние отвори (по Буяльському). При останньому способі поперечним розрізом довжиною 1,5-2 см на внутрішній поверхні стегна, відступивши на один поперечний палець від пахової складки, оголюють приводять м'язи стегна. Тупо розшарувати їх, підходять до запирательной м'язі, яку також розшаровують ближче до медіального краю запирательного отвори, і таким шляхом проникають в порожнину малого таза. Операцію проводять праворуч і ліворуч. З кожного боку вводять по дренажній трубці. При розривах міхура, ускладнених переломом тазових кісток, видаляють всі вільно лежать кісткові уламки і резецируют ділянки остеомієліту в пошкоджених кістках.
До відома читачів!
З плану випуску література видавництва «Медицина» на 1978 рік.
УСТИМЕНКО Є. М. Травматичні розриви сечового міхура. М., «Медицина» 1978, 7 л., З мул., 10 000 екз., 80 к.
У монографії викладено питання клініки, діагностики, спеціальних методів дослідження і лікування травматичних розривів сечового міхура, - Наведено докладний розбір можливих діагностичних помилок. Велику увагу приділено лікуванню і профілактиці післяопераційних ускладнень. Запропоноване положення підкріплені виписками з історій хвороби, рентгенограммами.
Виділено найбільш доцільні методи оперативного лікування травматичних розривів сечового міхура в кожному конкретному випадку.
Наведено аналіз летальності та можливих тактичних помилок.
Монографія розрахована на хірургів і урологів.