Відкриті пошкодження нирок - це в більшості випадків вогнепальні поранення їх. До відкритих поранень відносяться також колоті і різані рани, нанесені ножем, багнетом і іншими гострими предметами.
Вогнепальні поранення нирок діляться на ізольовані і комбіновані з пораненнями органів черевної порожнини, грудної клітки і хребта.
Якщо ранить снаряд знаходиться на вильоті, зміни в нирковій паренхімі можуть бути незначними. Куля або осколок, що володіють у момент поранення великий пробивною силою, викликають в нирці величезні руйнування, іноді нирка розривається на кілька шматків. Спостерігається і повне розтрощення органу. Ступінь пошкодження нирки залежить також від гідравлічного тиску в нирці, оточеній непіддатливої фіброзною капсулою, у момент поранення. Чим більше кровонаповнення нирки і кількість сечі в мисці, тим ширший будуть руйнування.
Крупний металевий осколок з гострими нерівними краями викликає більше руйнувань в нирці, ніж гладкостенная конусовидная куля. З осколком частіше заноситься в рану і інфекція разом з обривками одягу, землею і т. П.
Вогнепальні поранення нирок діляться на 4 групи: 1) контузія - куля або осколок проходить через тканини, що оточують нирку, і викликає лише струс та забій її-2) поранення нирки по дотичній (тангенціальні) з утворенням жолобка в кірковому шарі, від якого до воріт нирки йдуть поверхневі надриви- 3) наскрізні поранення нирки з розривами її або відривом полюса- 4) сліпі поранення нирки або балії з утворенням каменю навколо стороннього тіла.
Усяке поранення нирки супроводжується некрозом її паренхіми, що залежать від пошкодження судин нирки. У ділянках некрозу розвивається фіброзна тканина, що призводить до атрофії ниркової паренхіми. Утворені рубці можуть викликати здавлення ниркових канальців і чашок з явищами часткового гідронефрозу. Приєднання інфекції може повести до утворення гнійників в нирковій паренхімі.
Діагноз. Загальний стан хворих при пораненні нирки в більшості випадків важкий. У 70% випадків спостерігається картина шоку. При супутніх пораненнях органів живота, грудної клітки та хребта симптоми з боку цих органів (перитонеальні явища, гемоторакс, паралічі) можуть замаскувати поранення нирки.
Гематурія спостерігається в 80-90% вогнепальних поранень нирок. Найбільш сильна гематурія спостерігається при размозжении нирки і пораненні великих судин паренхіми.
При закупорці сечоводу кров'яним згустком або швидкому утворенні тромбу гематурія з'являється лише після того, як кров'яний згусток потрапляє в міхур або розпадається тромб в нирці, іноді лише через кілька днів і навіть тижнів після поранення. Гематурія відсутній при відриві ниркової ніжки або сечоводу, а також при дотичному пораненні нирки без пошкодження чашечки. Таким чином, за інтенсивністю гематурії не можна судити про серйозність пошкодження нирки.
Якщо гематурія виражена слабо, а поряд з цим спостерігається падіння артеріального тиску, частий і малий пульс, холодний піт і т. П., То це може залежати від масивного внутрішнього кровотечі з пораненої нирки в порожнину очеревини, плеври або в забрюшинную клітковину. В останньому випадку в підребер'ї спостерігається швидко зростаюча пухлина тестоватойконсистенції (урогематома). Якщо кров і сеча виливаються в пошкоджену плевру або очеревину, розвивається перитоніт або гемоторакс.
Витікання сечі в рану спостерігається порівняно рідко і запізно. Витікання сечі в рану негайно ж після поранення спостерігається при пошкодженні балії або прилеглої частини сечоводу.
Напрямок ранового каналу має істотне значення для вирішення питання про те, поранена чи нирка і чи поєднується поранення її з травмою інших органів. Це можна визначити тільки при наскрізних пораненнях.
Діагноз уточнюють шляхом хромоцистоскопии і видільноїурографії (рис. 129). Вони дають можливість визначити наявність і функціональну здатність другої нирки. Останнє має особливо велике значення, якщо поранену нирку доводиться видалити. При цистоскопії можна побачити виділення кров'янистої сечі з гирла сечоводу.
Лікування. Відкриті поранення нирки в більшості випадків вимагають оперативного втручання.
Рис. 129. Поранення нирки.
а - сліпе вогнепальне поранення паранефрите, металевий осколок розташований поза нирки- б - сліпе вогнепальне поранення нирки, металевий осколок розташований в паренхімі нирки- в - комбіноване поранення ниркової миски та сечоводу.
Операція показана у всіх без винятку випадках комбінованого поранення нирки і внутрішньоочеревинних органів. При загрозливому нирковому кровотечі починають з операції на нирці, при незагрозливою - з лапаротомії. Внебрюшінним поперековим розрізом оголюють нирку і оглядають її. Якщо тяжкість стану хворого обумовлена кровотечею з нирки, виробляють ту чи іншу ниркову операцію - видалення або резекцію нирки, ушивання розривів, тампонаду і т. Д. Якщо ж тяжкість травми залежить від поранення внутрішньоочеревинних органів, розкривають з того ж розрізу парієтальних очеревину і після ревізії черевної порожнини виробляють необхідну внутрішньоочеревинні операцію.
При ізольованих пораненнях нирки також показано раннє оголення її поперековим розрізом. Ранній огляд оголеною нирки, видалення з паранефрите чужорідних тіл і згустків крові, ретельне дренування навколониркового простору є доцільними при будь-якому пораненні нирки. Тільки при наскрізних пораненнях нирки або нирковою області, що супроводжуються незначною і спадної гематурією, при хорошому загальному стані, можна нирки не оголювати, забезпечивши пораненому строгий постільний режим протягом 3-4 тижнів.
Екстрене оперативне втручання диктується не інтенсивністю гематурії, а наростаючою анемизацией хворого, падінням артеріального тиску, частим малим пульсом, холодним потом і поступовим збільшенням гематоми у ділянці нирок. Оголення нирки і огляд її остаточно визначають характер оперативного втручання. При размозжении нирки або розривах паренхіми, що проникають до балії або чашок, при пораненнях воріт нирки з розривом судинної ніжки проводиться нефректомія.
Перед Нефректомія необхідно упевнитися в наявності другої нирки шляхом хромоцистоскопии, екскреторноїурографії, або шляхом обмацування її через очеревину під час операції.
При руйнуванні або відриві полюса нирки проводиться клиноподібна резекція її. При дотичних пораненнях нирки, при неглибоких тріщинах проводиться ушивання розривів або тампонада їх.
При сліпому пораненні ниркової області необхідно уточнити локалізацію стороннього тіла за допомогою оглядових знімків і ретроградної та видільної пієлографії в різних проекціях. Слід встановити, чи є сліпе поранення паранефрите без пошкодження нирки або ж дотичне або сліпе поранення нирки з заляганням осколка або кулі в приниркової клітковині або в ній самій.
При наявності кулі або осколка в нирці чим раніше буде проведена операція, тим більше шансів на те, що можна буде обмежитися видаленням стороннього тіла і зберегти нирку. При сліпому пораненні нирки кількома дрібними осколками, що не викликають ніяких розладів і не відбиваються на її функції і склад сечі, можна утриматися від операції, маючи на увазі труднощі виявлення дрібних осколків в нирковій паренхімі і можливість їх інкапсулювання.
Якщо наскрізне поранення нирки протікає без ускладнень і супроводжується лише виділенням сечі з норицевого отвору, можна вичікувати закриття свища протягом 2 і навіть 3 місяців, періодично катетерізіруя сечовід.
Вторинні і пізні кровотечі з нирки викликаються розплавленням утворилися в нирковій рані тромбів, що свідчить про септическом характері процесу. При відсутності ефекту від антибіотикотерапії виникнення повторних кровотеч вимагає видалення нирки.