У здорової людини вміст ліпідів знаходиться в межах визначених фізіологічних коливань, які приймаються за норму. Вже давно помічено, що при нефропатіях, поряд з порушенням білкового обміну, значно страждає і ліпідний обмін. Раніше вважалося, що тільки нефротичного синдрому (нефрозо-нефриту) властиво порушення ліпідного обміну. Проте в роботах останніх років показано, що при цілому ряді нефропатій (гострий нефрит з ізольованим сечовим і гіпертонічним синдромом, хронічний нефрит з гіпертонічним синдромом і змішана його форма) є зміни в ліпідному обміні. В даний час методична оснащеність дослідних лабораторій така, що дозволяє виявити порушення ліпідного обміну вже в початковій фазі розвитку нефропатії. Так, при гострому дифузному гломерулонефриті (гематурический варіант) вже на 14-20-й день від початку захворювання виявлено підвищення вмісту холестерину (Н. А. Коровіна, 1966), загальних ліпідів сироватки крові (Н. А. Коровіна, 1966- Heyman, Wilson, 1959). Методом електрофорезу ліпопротеїдів в поліакриламідному гелі (А. А. Стороженко, 1974) та електрофорезу на папері (Д. Н. Розенштейн, 1961- В. П. Алферов, 1969), виявлені зміни на ліпідограму сироватки крові зі збільшенням інтенсивності фракцій пре-? - і? -ліпопротеїдів і зменшенням фракції? -ліпопротеїдів.
При гострому нефриті з набряково-гіпертонічним синдромом порушення ліпідного обміну мають більш глибокий характер. Виявляється достовірне збільшення загальних ліпідів сироватки крові, холестерину,? -ліпопротеїдів. У два рази в порівнянні з контрольною групою збільшується фракція пре -? - Ліпопротеїдів і закономірно зменшується фракція альфа-ліпопротеїдів (В. П. Алферов, 1966- Г. І. Алексєєв, А. А. Стороженко, 1974).
Є незначне число робіт, що стосуються вивчення ліпідного обміну при хронічному нефриті з ізольованим сечовим синдромом і гіпертонічної його формі. О. В. Перевозчикова (1969) вивчала особливості ліпідного обміну при гематурической формі хронічного гломерулонефриту у дітей. Нею встановлено, що при легкої та середньої тяжкості перебігу хвороби зміни в ліпідному обміні характеризувалися незначним відхиленням від норми. При важкій формі перебігу відзначено значне збільшення загальних ліпідів, фосфороліпідов, холестерину і? -ліпопротеїдів. Такі ж дані отримані А. А. Стороженко (1974) при дослідженні ліпідного обміну у дорослих з хронічним нефритом з ізольованим сечовим синдромом, а на ліпідограму сироватки крові, отриманих методом електрофорезу в поліакриламідному гелі, визначено підвищення інтенсивності фракцій пре -? - І? - ліпопротеїдів і зменшення фракції? -ліпопротеїдів,
Є вказівки на зміни ліпідного обміну і при гіпертонічній формі хронічного гломерулонефриту. Г. П. Шульцев, Є. С. Мутина (1969), А. А. Стороженко (1974) відзначають достовірне збільшення? -ліпопротеїдів, Холестерину, сумарної кількості ліпідів, зменшення лецитину і зміна співвідношення фракцій ліпопротеїдів сироватки крові при хронічному нефриті з гіпертонічним синдромом.
Особливо глибоко простежено динаміку ліпідного обміну при хронічному дифузному гломерулонефриті з нефротичним синдромом (рис. 59, 60). Саме для нефротичного синдрому характерно максимальне збільшення загальних ліпідів крові, холестерину,? -ліпопротеїдів (А. А. Жукова, 1963- Г. П. Шульцев, Є. С. Мутина, 1969). При вивченні фракційного складу ліпопротеїну у сироватці крові методом електрофорезу на папері (А. А. Жукова, 1963- Н. А. Ратнер та ін., 1963- Bryla, 1963) визначено різке збільшення p-ліпопротеїдів і значне зниження? -ліпопротеїдів, А при електрофорезі на поліакриламідному гелі (А. А. Стороженко, 1974) -Інтенсивність фракції пре -? - і? -ліпопротеїдів з майже повним зникненням? -ліпопротеїдів. При іммуноелектрофоретіческом дослідженні сироватки крові (М. П. Матвєєв, Л. В. Шатунова, 1969) і при вивченні протеінограмма методом електрофорезу в крохмальної гелі (Milliez et al "1959) у хворих на хронічний нефритом з нефротичним синдромом на тлі гіпоальбумінемії також виявлено збільшення? -ліпопротеїди.
Рис. 69. Ліпідограма і денсітограмма сироватки крові здорової людини (електрофорез в поліакриламідному гелі).
X-хіломікрони-? 1,? 2 - ліпопротеіди-? 1,? 2 - ліпопротеіди- А / Н-альбумін з неестеріфіцірованних жирними кислотами.
Рис. 60. Ліпідограма і денсітограмма сироватки крові хворого на хронічний дифузним гломерулонефритом з нефротичним синдромом (електрофорез в поліакриламідному гелі).
X-хіломікрони- пре -? - Пре-бета-ліпопротеіди-? 1,? 2 - бета1 і бета2 -ліпопротеіди-? 1,? 2 - альфа1 і альфа2 -ліпопротеїди.
При дифузному гломерулонефриті у дітей Н. Н. Смирнова (1974) методом тонкошарової хроматографії вивчала зміни змісту гліцерофосфоліпідів. У всіх обстежених хворих автор виявила виражені зміни фосфоліпідного обміну, які проявляються наростанням абсолютного і відносного вмісту холінфосфатіда, при цьому збільшення частки останнього при тому чи іншому варіанті гломерулонефриту відбувалося за рахунок своєрідного перерозподілу інших глінерофосфоліпідов: лізохолінфосфатіда, серінфосфатіда, етаноламінфосфатіда і фосфатидного кислоти.
Вивченню ліпідного обміну при пієлонефритах і амілоїдозі нирок присвячено скромне число робіт. Відомо, що при гострому пієлонефриті змін у ліпідному обміні немає. При хронічному пієлонефриті без вираженого порушення функції нирок виявлено збільшення вмісту холестерину і? -ліпопротеїдів, При зменшенні вмісту лецитину в сироватці крові.
У хворих з амілоїдозом нирок зміни в ліпідному обміні значні. Так, за даними М. Л. Щерба (1957), в набряково-гіпотонічній стадії амілоїдозу нирок малося підвищення вмісту холестерину сироватки крові. За даними ж Д. Н. Розенштейн (1961) і Г. П. Шульцева та ін. (1969), при амілоїдозі нирок відзначено наростання сумарної кількості ліпідів і? -ліпопротеїдів, А на ліпідограму сироватки крові - різке зменшення інтенсивності фракцій? -ліпопротеїдів і значне збільшення? -ліпопротеїдів.
Важливе значення при нефропатіях має і зміна активності ліполітичних ферментів (липопротеідна ліпаза і її активатор - гепарин). Дані про активність липопротеидной ліпази і вмісті вільного гепарину при нефропатіях нечисленні і суперечливі. За даними Є. Б. Лемберк (1965), максимальна дія липопротеидной ліпази (фактора просвітлення) спостерігається протягом 30 хв після жирової навантаження, і вже через 24 годин загальна кількість? -ліпопротеїдів І склад їхніх фракцій зазвичай повертаються до норми. Активність липопротеидной ліпази досліджували в кількох напрямках: шляхом інкубації її з жировими емульсіями, визначення її активності по різниці оптичної щільності плазми до і після введення гепарину. При вивченні активності липопротеидной ліпази у ниркових хворих виявлено її уповільнення при липоидном нефрозі (Ф. Л. Лейтес, 1965) і ідіопатичному нефротичному синдромі (Lawrence та ін., 1969). Очевидне зниження активності ферменту спостерігалося у хворих нефрозом після внутрішньовенного введення гепарину (Mutsuo, Ichiro, 1970). Gross та ін. (1958), Larcan, Wolff (1962) виявили зниження її активності при хронічному нефриті з нефротичним синдромом, в той же час Rosenman та ін. (1954) і Day, Wilkinson (1957) -відсутність змін, а Н. В. Никифорова (1967) навіть підвищення її активності. А. А. Стороженко (1974) вказує як на підвищення, так і на зниження активності липопротеидной ліпази в залежності від форми нефропатії. Н. А. Коровіна (1967) відзначає підвищення активності липопротеидной ліпази у дітей з гематурической формами хронічного нефриту, на наявність гипергепаринемии при деяких формах гострого та хронічного нефриту вказує Є. К. Жаворонкова (1973), за даними А. А. Стороженко (1974 ), при окремих формах дифузного ураження нирок визначена гіпер-, а при інших - гіпогепарінемія.
Порушення ліпідного обміну при нефропатіях проявляються не тільки в зміні ліпідного спектра сироватки крові, але і в ліпідуріей. Про можливість ліпідуріей при нефропатіях у сучасній літературі висловлюються суперечливі думки. Одні автори заперечують можливість ліпідуріей при захворюваннях нирок, інші ж вказують на можливість її виникнення вже при гострому нефриті.
Так, М. П. Тумановский (1963) виявив ліпідуріей на 2-3-му тижні від початку гострого нефриту. Schrade (1956), використовуючи метод електрофорезу на папері, визначив у хворих на хронічний нефритом з нефротичним синдромом виділення трьох фракцій ліпідів з сечею. В результаті своїх досліджень автор встановив пряму залежність між протеїнурією і ліпідуріей, але виявив, що виділення білків з сечею в 43-163 рази більш значно, ніж ліпідів. Відзначено, що при нефротичному синдромі хронічного нефриту виділення ліпідів більше, ніж при гематурической його варіанті. Є. М. Тареевідр. (1963) при хронічному нефриті з нефротичним синдромом виявили ліпопротеїди і кристали холестерину в сечі. Ліпідурія не знижувалася і при нирковій недостатності. А. А. Стороженко (1974) досліджував сечу у хворих гострим і хронічним нефритом, а також хронічний пієлонефрит методом електрофорезу в поліакриламідному гелі. Ним встановлено, що при гострому нефриті з ізольованим і набряково-гіпертонічним синдромами, хронічному нефриті з ізольованим і гіпертонічним синдромами і при хронічному пієлонефриті ліпопротеїди в сечі відсутні. Помірна ліпопротеідурія відзначена у хворих на хронічний нефритом змішаної форми і масивна - при нефротичному синдромі і хронічної ниркової недостатності. У хворих з вираженою хронічною нирковою недостатністю на уроліпопротеідограммах чітко визначалися всі фракції ліпопротеїдів, але з іншим їх співвідношенням, ніж у сироватці крові (рис. 61, 62).
Рис. 61. Ліпідограма і денсітограмма сечі хворого хронічним дифузним гломерулонефритом, змішана форма.
X-залишки фарби-пре-бета-ліпопротеіди-? 1,? 2 - бета1 і бета2-ліпопротеіди-? -альфа-Ліпопротеіди- А / Н -альбумін.
Рис. 62. Ліпідограма і денсітограмма сечі хворого хронічним дифузним гломерулонефритом з нефротичним синдромом (електрофорез в поліакриламідному гелі).
X-залишки фарби: пре-? Пре-бета-ліпопротеіди-? 1 - бета1-ліпопротеіди-? 2,?, А / Н - фракція, що включає бета2-, альфа-ліпопротеїди і альбумін.
На відміну від первинних гиперлипидемий (вроджені зміни ліпідного обміну, ксантоматоз) порушення ліпідного обміну при нефропатіях є вторинним. Встановлення типу гіперліпідемії (гиперлипопротеидемии) розкриває її особливості і дозволяє диференційовано підійти до липотропной терапії. Ось чому видається важливим оцінити зміни ліпідного обміну при нефропатіях з позицій сучасних уявлень про типи гиперлипопротеидемий. Виявилося, що при хронічному нефриті з ізольованим сечовим синдромом зміни в ліпідному обміні характерні для другого типу гиперлипопротеидемий по Frederickson (1965), а при гострому нефриті з набряково-гіпертонічним синдромом, хронічному нефриті з гіпертонічним і нефротичним синдромами і при хронічному пієлонефриті з порушенням азотовидільної функції відзначається четвертий тип гиперлипопротеидемии.
Таким чином, при нефропатіях є загальна тенденція до порушення ліпідного обміну. Мабуть, характер порушення ліпідного обміну не залежить від етіології нефропатії, а ступінь вираженості цих порушень визначається гостротою основного патологічного процесу, тяжкістю захворювання і виразністю ниркової недостатності. У літературі питання про залежність стану ліпідного обміну від ступеня ниркової недостатності освітлений недостатньо. Встановлено, що при хронічному гломерулонефриті у міру розвитку ниркової недостатності порушення ліпідного обміну посилюються, а в термінальній стадії характеризуються зниженням вмісту холестерину і загальних ліпідів сироватки крові, помірної гіпер -? - Ліпопротеідемія (Н. А. Коровіна, 1967- Г. П. Шульцев , Є. С. Мутина, 1969). Особливо різко при цьому змінюється ліпопротеїдних спектр сироватки крові з майже повним зникненням? -ліпопротеїдів І збільшенням вмісту пре -? - І? -ліпопротеїдів, Іноді до 100% (рис. 63). При різко вираженій нирковій недостатності вміст вільного гепарину досягає найвищого рівня, а активність липопротеидной ліпази стає мінімальною (А. А. Стороженко, 1974).
Мається певний паралелізм між глибиною змін гліцерофосфоліпідів і ступенем хронічної ниркової недостатності. За даними Н. Н. Смирнової (1974), у хворих на хронічний гломерулонефрит при першого ступеня ниркової недостатності збільшується відносний вміст холінфосфатіда за рахунок зменшення частки фосфатидного кислоти. Це збільшення кількості холінфосфатіда при зменшенні фосфатидного кислоти стає особливо значним при хронічній нирковій недостатності III і IV ступеня-характерно, що при II ступеня ниркової недостатності не було виявлено суттєвих змін у розподілі фосфоліпідів, що автор пов'язує з можливим розвитком адаптації організму до патологічних умов обміну.
Рис. 63. Ліпідограма і денсітограмма сироватки крові хворого на хронічний дифузним гломерулонефритом в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності (електрофорез в поліакриламідному гелі).
К-хіломікрони- пре -? - Пре-бета-ліпопротеїди? 1,? 2 - бета1 і бета2 - ліпопротеіди- альфа-ліпопротеїди відсутні.
У хворих на хронічний пієлонефрит з приєднанням вираженої недостатності концентраційної функції нирок і азотемії відзначено значне наростання рівня? -ліпопротеїдів І зниження вмісту холестерину і лецитину (Г. П. Шульцев, Є. С. Мутина, 1969- М. В. Піневича, В. Ф . Римша, 1972). Характерно зміна якісного складу ліпопротеїдів з виразним наростанням пре -? - Ліпопротеїдів і? -ліпопротеїдів І зниженням? -ліпопротеїдів (А. А. Стороженко, 1974). У всіх хворих з вираженим ступенем хронічної ниркової недостатності знижений рівень естеріфікаціі холестерину, що, можливо, пов'язано з порушенням функціонального стану печінки (Н. Н. Смирнова, 1974).
Для виявлення характеру залежності між змінами ліпідного обміну і ступенем порушення функціонального стану нирок нами визначалася зв'язок між показниками ліпідного обміну, з одного боку, концентраційної функції нирок і рівнем залишкового азоту - з іншого.
Для зіставлення були взяті 36 хворих на хронічний нефритом з порушенням азотовидільної функції нирок, розділені на три підгрупи залежно від ступеня азотемії: 1-а підгрупа з рівнем залишкового азоту від 40 до 50 мг% - 2-а підгрупа - від 50 до 100 мг% - 3-тя підгрупа - понад 100 мг%.
При визначенні сили зв'язку між показниками ліпідного обміну та рівнем залишкового азоту у хворих на хронічний дифузним гломерулонефритом виявилося, що мається слабка і недостовірна зворотна кореляція: між змістом загальних жирів і рівнем залишкового азоту (-0,779 = r
Мається слабка і недостовірна корелятивний зв'язок між процентним вмістом p-ліпопротеїдів і рівнем залишкового азоту (+ 0,647 = гlt; г05). Така ж слабка, але зворотна кореляція виявлена між змістом? -ліпопротеїдів І кількістю залишкового азоту (-0,918 = гlt; г05). Недостовірна зв'язок є між активністю липопротеидной ліпази і залишковим азотом (-0,918 -r
Перевірена сила зв'язку між змінами показників ліпідного обміну і концентраційної функції нирок (табл.83) у хворих на гострий нефритом і різними формами хронічного нефриту з ізольованим сечовим синдромом, гіпертонічним синдромом, змішаної та нефротической формами, термінальною стадією. Виявилося, що є тісний і достовірна зворотна кореляція між вмістом загальних ліпідів і концентраційної функції нирок (-0,861 = rgt; r05), процентним вмістом p-ліпопротеїдів і концентраційної здатністю нирок (-0,929 = rgt; r01). Достовірна, але пряма коррелятивная зв'язок виявлено між процентним вмістом? -ліпопротеїдів (+ 0,937 = rgt; r01), активністю липопротеидной ліпази (+0,878 = rgt; r05), з одного боку, і концентраційної здатністю нирок - з іншого. Не корелюють між собою рівень холестерину і концентраційна функція нирок (-0,211 = r
Таким чином, встановлена кореляція між концентраційної функції нирок і деякими показниками ліпідного обміну: змістом загальних ліпідів, зміною ліпопротеїдів на ліпідограму сироватки крові та активністю липопротеидной ліпази. Інші ж показники ліпідного обміну з концентраційної здатністю нирок не корелюють.