Вище вже говорилося про високу чутливість показників вуглеводного обміну до самих різних впливів, так що оцінка специфічності впливу окремої патології (у нашому випадку - ХНН) на обмін вуглеводів може бути дуже скрутній. Порушення чутливості до інсуліну, наприклад, виявлялося при самих різних захворюваннях, у тому числі при гіпертонії (есенціальною і злоякісної) і в активну фазу гломерулонефриту (Olsen та ін., 1950). При цьому ступінь порушення чутливості до інсуліну, як правило, відповідала ступеня вираженості патології.
Враховуючи це, нам здавалося, що оцінку впливу уремії на показники вуглеводного обміну правильніше проводити, порівнюючи відповідні показники у хворих ХНН і у хворих з доазотеміческой стадією хронічного дифузного гломерулонефриту, паралельно з цим намагаючись по можливості усунути втручання зовнішніх чинників, таких як надмірна вага, діабетична спадкова схильність і т. д. Порівняння досліджуваних показників в різні стадії хронічного дифузного гломерулонефриту може, до того ж, допомогти уточнити стадію (етап) захворювання, де ці порушення виникають вперше.
Звичайною методичної неточністю більшості цитованих вище робіт є ігнорування впливу віку на показники вуглеводного обміну, в той час як вікові особливості толерантності до глюкози (Ratzman, 1973) - інсулінеміі (Ю. Е. Лівергант та ін., 1974) і секреції гормону росту (В . М. Дильман, 1974) в даний час широко відомі. Найчастіше в колишніх клінічних дослідженнях група хворих ХНН виявляється старше (наприклад, в роботі Cerletty і Engbring, 1967 - на 23 роки) взятій для порівняння контрольної групи. Отримані таким чином відхилення від норми виявляються значно перебільшеними.
Нами досліджувалася толерантність до глюкози per os (100 г) у хворих з різними формами хронічного дифузного гломерулонефриту. При цьому з принципових міркувань було виділено 3 основні групи хворих: 1) з ізольованим сечовим синдромом (11 осіб), 2) гіпертонічна форма (8 чоловік) і 3) хронічна ниркова недостатність (7 осіб з креатинином сироватки крові понад 7 мг%). Всі хворі перебували в одній віковій групі 30-49 років. Результати спостереження наведено на рис. 67. Достовірне зниження толерантності до глюкози відмічено лише при порівнянні групи хворих на хронічний гломерулонефрит з ізольованим сечовим синдромом і групи хворих ХНН. Ми не володіємо динамічними спостереженнями за показниками вуглеводної толерантності у хворих на гломерулонефрит з розвитком захворювання, але отримані відмінності все ж дозволяють стверджувати, що зниження толерантності до глюкози починається ще до приєднання азотемии, а саме, - на гіпертонічну стадії захворювання. Дослідження секреторного відповіді імунореактивного інсуліну в 0,1 і 2-годинних точках на 100 г глюкози per os у хворих 2-й і 3-ї групи не виявило статистично достовірних відмінностей інсулінеміі. Не було відмінності і між обчисленими для цих двох груп середніми інсуліноглюкознимі індексами. Ці дані дозволяють припускати, що зазначені порушення не є повною мірою власне уремічний (азотемической), а розвиваються, ймовірно, поступово, усугубляясь з плином гломерулонефриту.
Рис. 67. Середні цифри рівнів цукру в сироватці крові у хворих ХДГ з ізольованим сечовим синдромом, ХДГ гіпертонічної форми і ХНН після навантаження 100 г глюкози per os.
Відмінності 7-9 достовірні з Р lt; 0.01- 1-3, 4-6, 10-12, 4-5-з 0,01 lt; Р lt; 0,05- 10-11-на межі достовірності (P lt; 0,1). Інші розходження (5-6, 1-2, 2-3, 7-8, 11 - 12) статистично не достовірні.
Якщо виходити з гіпотези про те, що гиперинсулинизм при ХНН виникає частково завдяки зменшенню маси функціонуючої ниркової паренхіми, то наша знахідка здається цілком логічною, оскільки зменшення діючої ниркової тканини відбувається і до виникнення уремії. Те, що хворі в 1-й і 2-й групах отримували однаковий стіл і при цьому проявили різну толерантність до глюкози, дозволяє віднести отримані відмінності за рахунок дії не дієтичних, а якихось інших факторів. Питання про вплив на вуглеводний обмін при ХНН лікарської терапії залишається відкритим.
Вище були наведені дані Hampers та ін. (1966) про нормалізацію толерантності до внутрішньовенно введеної глюкози під впливом лікування хворих ХНН хронічним гемодіалізом. Наші дані, на перший погляд, свідчать проти такої можливості гемодіалізу щодо толерантності до глюкози per os. У самій ідеальній ситуації гемодіаліз, здавалося б, не повинен забезпечувати хворому кращого метаболічного статусу, ніж той, що можливий при гіпертонічній формі гломерулонефриту без ниркової недостатності. Зміни ж вуглеводного обміну у порівнянні з нормою при цій формі хронічного гломерулонефриту, за нашими даними, цілком очевидні. Це протиріччя не є непереборною вже хоча б тому, що толерантність до глюкози при внутрішньовенному введенні і при дачі per os вимагає різної оцінки і паралелізм цих двох тестів зовсім не є правилом (Lundback, 1962). Крім того, у нас є попередні дані обстеження 10 хворих з IIA ступенем ХНН (вміст креатиніну сироватки крові від 2,5 до 5 мг%), у яких середні цифри толерантності до глюкози per os (100 г) виявилися не тільки краще, ніж при вираженою ХНН, але і краще, ніж при гіпертонічній формі хронічного гломерулонефриту у всіх точках. Характер цього явища потребує уточнення.
В цілому, єдиним (серед розглянутих) характерним явищем, що виникають при приєднанні ниркової недостатності, виявляється надлишок гормону росту. На доазотеміческой стадії гломерулонефриту розладів секреції СТГ виявити не вдається.
Оскільки ряд порушень вуглеводного обміну з'являється ще до виникнення азотемії, терміни «уремічний псевдодіабет», «азотемической псевдодіабет» не можуть бути визнані цілком вдалими. Було б точніше позначити весь комплекс вуглеводних порушень при патології нирок як «нирковий псевдодіабет».
Вивчені особливості вуглеводного обміну при ХНН вже зараз дають підставу для низки практичних рекомендацій. В першу чергу слід вказати на особливості інсулінотерапії хворих з нирковою недостатністю. Дози інсуліну при ХНН повинні підбиратися з урахуванням можливості пізніх і наполегливих гіпоглікемічних реакцій. Greenblatt (1974) описує випадок тяжкої гіпоглікемії зі смертельним наслідком, що розвилася в пізні терміни (12 годин) після гемодіалізу у хворої ХНН з легкою формою цукрового діабету, що отримала 40 ОД інсуліну з приводу виникла на тлі гемодіалізу гіперглікемії. Автор вказує, що важко поясненні психічні розлади та судомні стани у хворих ХНН, що зв'язуються звичайно з набряком мозку і т. Д., Можуть нерідко виявитися проявом гіпоглікемії. Виражені і тривалі гіпоглікемічні реакції спостерігалися нами у хворих ХНН у відповідь на введення навіть невеликих (5-6 ОД) доз інсуліну.
Порушення вуглеводного обміну можуть бути, мабуть, зменшені за допомогою оптимального білкового харчування. Перспективною в цьому відношенні є подальша розробка сумішей незамінних амінокислот, у тому числі і для парентерального застосування.
Не слід залишати спроби використовувати тест на толерантність до глюкози як критерій ефективності лікування хворого ХНН хронічним гемодіалізом і як прогностична ознака.
У хворих ХНН бажано використання високоспецифічних методів визначення цукру крові.
У практичній роботі нам доводилося бачити хворих ХНН, яким ендокринолог на підставі патологічної цукрової кривої встановлював діагноз цукрового діабету і рекомендував обмеження вуглеводного харчування, ніж ставив у скрутне становище як хворого, так і лікаря. Враховуючи вторинність діабетоподобних проявів у хворого ХНН, обмеження вуглеводів не може бути визнано доцільним. Голодування хворого в такій ситуації може ще більше погіршити обмінні порушення.
Діагноз істинного цукрового діабету при ХНН може виявитися досить не простим. У цьому відношенні допомагає виявлення спадкової схильності або «діабетичних факторів ризику», а також офтальмологічне обстеження. Цінними є анамнестичні вказівки на виявлення у хворого вуглеводних порушень ще до приєднання ХНН. Особливою оцінки заслуговують хворі, ліковані в минулому стероїдними гормонами.
Високий рівень вільних жирних кислот натщесерце більш характерний для справжнього цукрового діабету. При уремічному псевдодіабете рівень вільних жирних кислот натщесерце зазвичай близький до норми.
Нарешті, самим чутливим (але пізнім) методом розрізнення цих двох станів може з'явитися гемодіаліз, застосування якого в разі справжнього цукрового діабету дає, як правило, набагато гірші терапевтичні результати.