Перше зведення про порушення вуглеводного обміну при захворюваннях нирок відноситься до 1910 року, коли Neubauer виявив підвищення ниркового порогу для глюкози і пов'язав це явище з падінням ниркової фільтрації. Подальші дослідження та клінічні спостереження підтвердили значну частоту тощаковой гіперглікемії, а також «діабетичного» типу цукрової кривої, як при пероральної, так і при внутрішньовенної навантаженні глюкозою, або, інакше, зниженою толерантності до глюкози у хворих з хронічними захворюваннями нирок. Особливо вираженими ці зміни виявилися при хронічній нирковій недостатності (ХНН). До найбільш ранніх відносяться повідомлення Hopkins (1915), Myers і Bailey (1916), Hamman і Hirschman (1917). Патологічні цукрові криві виявлялися з великою постійністю і в тих групах хворих ХНН, з яких дослідники виключали всі можливі випадки справжнього цукрового діабету. Для характеристики цих вуглеводних порушень були запропоновані терміни «уремічний псевдодіабет», «азотемической псевдодіабет», ніж підкреслювалася відсутність зв'язку (спільності) порушеної толерантності до глюкози при ХНН з «есенціальним» на цукровий діабет.
Розвиток діабетології протягом останніх двох десятків років показало всі труднощі такої однозначного трактування вуглеводних порушень при уремії, хоча визнання їх самостійності, «симптоматичності» для ХНН самої різної етіології є в даний час переважаючою точкою зору.
Значно складніше, ніж це уявлялося раніше, виявилося видалити з розгляду, або так чи інакше виділити з групи, що обстежується хворих на хронічні нефропатіями випадки цукрового діабету або хоча б «підозрілих» щодо цукрового діабету пацієнтів. Це пов'язано з тим, що до теперішнього часу не ясно, що є у розвитку цукрового діабету провідною ланкою - метаболічні розлади або судинні ураження (ангіопатіческій синдром), т. Е. Розвиваються чи микроангиопатии до, після або паралельно розладів вуглеводного обміну. Невідомо, якою мірою сам інсулін є відповідальним за судинні ураження.
В огляді Berson і Yalow (1965) наводяться результати численних досліджень, в яких зроблені спроби вирішити ці проблеми. Зокрема, встановлена відома генетична схильність у розвитку ангіопатіческого синдрому. Найчастіше діабет може починати проявлятися саме з нього, а не з метаболічних розладів, будучи як би первинно судинним захворюванням. При цьому у предіабетіков зміни в нирках можуть бути виражені нітрохи не менше, ніж у. хворих з явним цукровим діабетом. Мікроангіопатії, мабуть, більш властиві т. Н. Есенціальний цукровому діабету, а виключно рідкісні випадки ретинопатії і нефропатії при «панкреатическом» діабеті (внаслідок панкреатиту або панкреатектомії), а також при діабеті на грунті акромегалії, синдрому Іценко - Кушинга або стероїдної терапії є, можливо, результатом співіснування невиявленого раніше есенціального цукрового діабету з зазначеними вище випадками. Не знайдено жодного випадку гломерулосклероза у 62 хворих на цукровий діабет на грунті гемохроматоза (Lonergan та ін., 1968).
Зі сказаного видно, що судинні зміни більшою мірою властиві Есенціальний, а не симптоматическому діабету і можуть розвиватися дуже рано, чи не будучи першими, найбільш ранніми ознаками захворювання.
Arnold та ін. (1958) припускали, що значна частина хворих на хронічний гломерулонефрит є прихованими діабетиками. Вони спостерігали 47 хворих з хронічною нирковою патологією. У 11 з них було виявлено сімейний діабетичний анамнез, у 8 при дослідженні очного дна були знайдені микроангиопатии, у 2 при біопсії нирки був виявлений «вузликовий» гломерулосклероз і в 1 - дифузний тип діабетичного пораженія- у 4 - неспецифічні поразки мембрани клубочка. Автори вважають, що зниження функції нирок у хворих на цукровий діабет може наступати і до виявлення вуглеводних порушень. Цю точку зору поділяє і Freedman (1957).
Що ж стосується відповідальності самого інсуліну за судинні ураження, то відносно екзогенного інсуліну (як єдиної причини) відповідь може бути негативним, тому що випадки гломерулосклероза виявлені у діабетиків, які померли в доінсуліновую еру, і в осіб, що ніколи не отримували інсулін.
Роль ендогенного інсуліну в походженні ураження нирок менш ясна. Ймовірно, що потовщення базальної мембрани при діабетичної нефропатії може бути пов'язане з дефіцитом інсуліну. Spiro і Spiro (1971) досліджували рівень глюкозілтрансферази - ферменту, необхідного для побудови базальної мембрани і який є хорошим показником швидкості синтезу її в кірковій речовині нирок щурів з експериментальним діабетом (аллоксан) і нормальних щурів. Активність глюкозілтрансферази виявилася значно більшою у нирках «діабетичних» щурів. Лікування ж недавно виниклого діабету щурів інсуліном нормалізовало рівень ферменту, а в запущених випадках - знижувало його.
Peterson (1971) на рибосомальних препаратах нирки in vitro показав, що включення амінокислот у білки відбувається активніше у «діабетичних» щурів.
Ці та деякі інші дослідження припускають можливу участь інсуліну в розвитку діабетичного ураження нирок. Не виключено також, що інсулін відіграє деяку роль у походженні хронічних нефропатії взагалі.
Пачка, в свою чергу, є надзвичайно активним відносно метаболізму інсуліну органом, займаючи в цьому друге місце після печінки (Rubenstein та ін., 1968). Chamberlain та ін. (1967) за допомогою радиоиммунологического мётода виявили значну (29%) а-в різницю інсуліну в ниркових судинах, що показує, як інтенсивно інсулін реабсорбируется і руйнується в канальцях. Природно, тому, що первинне ураження ниркової тканини спричинить відомі розлади обміну інсуліну і вуглеводів.
На підставі наведених спостережень деякі дослідники вважають очевидною складність розмежування «первинних» і «вторинних» вуглеводних порушень при нефропатіях. Потрібно погодитися, що ці труднощі об'єктивні, тим більше, що генерализованное потовщення базальної мембрани (характерна риса діабетичного гломерулосклероз) неотличимо за допомогою електронної мікроскопії від поразки при інших захворюваннях (MacDonald, 1966). Не виявлено специфічних рис і гістохімічних відмінностей артеріосклерозу при діабеті в умовах як нормо-, так і гіпертонії від артеріосклерозу при гіпертонічній хворобі (Н. В. Бойкова, 1968). При обстеженні хворих явним цукровим діабетом не відзначено тісному зв'язку гістологічних змін в нирці з її функцією і протеїнурією (Watkins та ін., 1972). Нарешті, є повідомлення про розвиток діабетичного гломерулосклероз при відсутності порушення толерантності до глюкози (Strauss та ін., 1971). Потрібно пам'ятати також про факт пом'якшення ознак явного діабету при приєднанні ХНН (Zubrod та ін., 1953), аж до того, що у хворих, які раніше отримували інсулін, можуть розвиватися гіпоглікемічні стани на тлі лікування тільки дієтою (Block та ін., 1970) .
Можливість мимовільного включення в групу обстежуваних хворих на хронічні нефропатіями осіб хворих на цукровий діабет (особливо на стадії ХНН) диктує необхідність окремого розгляду всіх випадків, де діабет може бути запідозрений клінічно. Більшість авторів використовують для цього збір так званого діабетичного анамнезу, куди включаються: народження великого плоду, значна надбавка у вазі під час вагітності, незрозумілі викидні, багатоводдя, велика частота вроджених вад, внутрішньоутробна смерть плоду (всі вони відносяться до числа т. Зв. Акушерських ознак), а також наявність цукрового діабету у родичів, значна частота ішемічної хвороби серця в сім'ї, ранній атеросклероз, наявність в анамнезі частих гіпоглікемії через 3-4 години після їжі. Потрібно, втім, відзначити, що заперечення хворим зазначених ознак не є безумовною гарантією відсутності предіабетіческого стану, так як, згідно Williams (1968), хворі на цукровий діабет лише в 19-41% випадків бувають обізнані про існування подібного анамнезу.
Хоча взаємини між цукровим діабетом і ожирінням до теперішнього часу безумовно не з'ясовані, все ж вважається, що й саме по собі ожиріння може стати причиною порушеної толерантності до глюкози і ряду вуглеводних порушень. Тому при оцінці порушень обміну, властивих власне нефропатії, слід виключати з розгляду хворих, що мають надлишок ваги.
Не зупиняючись більш на проблемі можливого «нозологического перехрещення» у збірних групах хворих хронічними захворюваннями нирок, перейдемо до розгляду характеру і можливих причин розладу вуглеводного обміну при них. Згідно з існуючим в літературі думку, ці розлади мають далеко не останнє значення для розуміння патогенезу уремії і, ймовірно, повинні враховуватися при виборі терапевтичної тактики (Hampers, 1966- Dzurik, 1973).
У наведених нижче роботах з вивчення вуглеводного обміну у хворих з хронічною нирковою недостатністю обстежувалися переважно хворі без надмірної ваги і сімейного діабетичного анамнезу, що дозволяло авторам розглядати знайдені відхилення як вторинні або власне уремічні.
Питання механізму порушень вуглеводного обміну