Однією з основних умов нормального перебігу біомеханізма пологів є поздовжнє положення плоду, коли вісь його збігається з віссю матки, а в подальшому і з віссю таза. Головне (особливо потиличний) передлежання є зазвичай сприятливою передумовою успішного завершення пологів, так як голівка є найбільш об'ємну і щільну частину плоду. Головне передлежання зустрічається в 96,5% випадків пологів-близько 3% всіх пологів протікає в тазовому передлежанні і 0,5% - при поперечному і косому положенні плода.
Численні роботи присвячені вивченню причин, що визначають внутрішньоутробне положення плоду і окремі види предлежаний. У них автори з різних сторін висвітлюють ці явища. Ними враховуються як фактори, не пов'язані з особливостями будови і функції організму матері і плоду (закон тяжіння, закон Архімеда), так і фактори, властиві організму останніх. Серед факторів, властивих організму жінки, основна увага приділяється розміром і формою матки і особливо характеру порожнини останньої (куляста або овоідная). Серед факторів, що відносяться до плоду, крім величини і форми його тіла, надається велике значення і його вазі.
Крім зазначених факторів, у виникненні неправильного положення і виду передлежання (сідниці, пліч, плече) важливе значення мають стану зв'язкового апарату матки, черевного преса, властивості мускулатури матки, архітектура кісткового тазу (фіксує вплив кільця тазового входу на передлежачої частини, наприклад, на головку плода), питома вага навколоплідної рідини, розташування (передлежання) плаценти та ін.
Говорячи про фактори, що відносяться до плоду, не можна не рахуватися з величиною і вагою окремих його частин (тяжкість головки), з кровообігом всередині тіла плода (перерозподіл крові), з мастилом, що покриває його тіло (її розміщення).
При цьому кожен з перелічених факторів, у свою чергу, залежить від терміну вагітності. Це особливо відноситься до величини плоду, формою і обсягом (точніше ємності) матки, кількістю навколоплідних вод та інше.
Основним етіопатогенетичним фактором виникнення тазових передлежання плода слід вважати стан пластичного тонусу мускулатури у верхньому і нижньому сегментах матки, що, в свою чергу, залежить від функціонального стану нервнорецепторного апарату матки і вищих відділів нервової системи. Про це мною, спільно з В. А. Петровим, понад 25 років тому було висловлено відповідне міркування в монографії «Нові шляхи у вивченні родового акту».
Було встановлено, що в основі зниження тонусу і збудливості матки лежать розлади трофічних процесів, зумовлені порушеннями ендокринно-нервово-гуморальних механізмів, завдяки чому створюються умови для зміни положення і передлежання плоду. В даний час ці висловлювання були підтверджені електроенцефалографічні дослідженнями І. Т. Рябцова, виконаними на нашій кафедрі. І. Т. Рябцова показано, що у більшості вагітних жінок за наявності у них стійкого тазового передлежання, починаючи вже з 7-го місяця вагітності, відзначається прогресуюче зниження (іноді навіть відсутність) електроенцефалографічних реакцій у відповідь на интероцептивні роздратування з боку шийки матки і піхви . Це вказує на переважання гальмівного процесу в корі головного мозку, причому до моменту пологів процес гальмування поглиблюється. Одночасно з цим відзначаються зміни в характері пристосувальнихмеханізмів (вагітна матка не відповідає належним чином на адекватне роздратування - поштовхи плоду).
Отже, виникнення тазового передлежання обумовлюється комбінацією найрізноманітніших чинників (основних і додаткових), які взаємно пов'язані.
Факторами, що сприяють виникненню тазових передлежання, є: 1) неповноцінність мускулатури матки в морфологічному відношенні, що обумовлює зниження її тонуса- 2) зміни в нижньому сегменті матки (надмірне його розтягання, в'ялість), особливо у повторнородящих жінок-3) неправильна форма матки ( дворога, сідлоподібна, подвійна матка) або надмірна її растянутость- 4) потворність плоду (аномалія кінцівок, аненцефалія) - 5) в'ялість і розтягування черевного преса.
Проте основним чинником, що обумовлює виникнення тазових передлежання плода, як уже сказано, слід вважати зміни в стані пластичного тонусу гладкої м'язи матки.
Розрізняються два види тазових передлежання: а) згинальний, до якого відноситься сідничне передлежання, що зустрічається найчастіше у первородящіх- сідничні передлежання діляться на чисті (або неповні), коли предлежат тільки сідниці, а ніжки зігнуті в тазостегнових суглобах, але розігнуті в колінних і витягнуті уздовж тіла (рис. 95), і змішані (або повні) сідничні, коли предлежат сідниці разом з ніжками, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах (рис. 96), і б) розгинальний, до якого відноситься ножне передлежання, що зустрічається частіше у повторнородящих (рис. 97). Розрізняють повне ножне передлежання (предлежат обидві ніжки) і неповне (передлежить одна ніжка). Рідкісний різновид ногоположенія - колінне передлежання, коли ступні ніжок лежать вище колін, які першими вступають у вхід таза.
Рис. 95. Часткове (неповне) сідничне передлежання.
Рис. 96.Смешанное (повне, сіднично-ножне) сідничне передлежання.
Рис. 97. Ножне передлежання.
Сідничні передлежання, як і головні, можуть перебувати в першій або другій позиції (по спинці, зверненої вліво або вправо), в передньому чи задньому вигляді (по спинці, зверненої наперед або назад). У якому б положенні не перебував плід (і сідниці), одна з його ніжок лежить ближче до лона, інша - ближче до крижів, і по термінології, прийнятої в акушерстві, перша з них називається передній, а друга - задній. Ознакою для визначення найменування ніжки може служити положення великого пальця- у передньої ніжки він звернений до крижів, у задньої ніжки - до лона.
Н. А. Цовьянов стверджує, що у первісток, як правило, мається чисте сідничне (неповне) передлежання. Ця особливість членорасположенія вельми сприятлива для матері і плоду, так як поступальний рух відбувається повільно, родові шляхи в результаті цього розширюються до такої міри, що проходження подальшої голівки відбувається значно легше. Крім того, ручки плода, схрещені на грудях і притиснуті витягнутими ніжками, не закидайте навіть при витяганні за тазовий кінець. У многородящіх пологи частіше протікають при змішаних (сіднично-ножних) предлежаниях.
Розпізнавання іноді можливо шляхом зовнішнього дослідження. При ньому вдається встановити, що над входом в таз знаходиться велика, менш щільна, ніж голівка, і не балотується частина (трудність фіксування перед частини), а в дні матки - велика щільна частина, балотується при неотошедшім водах- серцебиття ближче до головного кінця, на рівні або трохи вище пупка. Дно матки в цих випадках варто більш високо, ніж при головному передлежанні.
При піхвовому дослідженні знаходять наступну картину: сідниці визначаються у вигляді об'ємистої, великої, але м'якої частини, що має нерівномірну щільність-крижі є самим щільним участком- між сідницями визначається борозенка - меж'ягодічная складка. Протягом меж'ягодічной складки визначається задній отвір і зовнішні статеві частини. Ніжки визначаються як дрібні частини.
При дослідженні необхідно дотримуватися обережності, щоб не пошкодити сфінктер анального отвору і зовнішні статеві органи. Необхідно звернути увагу, чи немає передлежання або випадіння пуповини.
При піхвовому дослідженні, залежно від етапу родового акту, прийнято розрізняти: 1) сідниці рухливі, 2) фіксовані у вході в таз, 3) в порожнині, 4) у виході таза. Тазовий кінець плода при чисто сідничному передлежанні, фіксований у вході в таз, називають вбитими сідницями.