Причини. Головка плоду нерідко вступає у вхід таза не в зігнутому, а в розігнути стані. Залежно від ступеня розгинання голівки (помірне, середнє і максимальне) виникає той чи інший вид передлежання, а саме переднеголовное, лобне або лицьове передлежання (рис. 77, 78, 79).
Рис. 77. Починається розгинання голівки (I ступінь) - переднеголовное передлежання.
Рис. 78. Прогресуюче розгинання голівки (II ступінь) - лобне передлежання.
Рис. 79. Повний розгинання голівки (III ступінь) - лицьове передлежання.
Якщо в біомеханізме пологів при потиличному передлежанні згинання голівки є пристосування її длинника до кривизни родового каналу, то розгинання останньої (тільки при перших двох ступенях) порушує подібного роду пристосування і тим самим ускладнює перебіг родового акту.
Відомо, що в біомеханізме пологів істотну роль грає установка головки в родовому каналі - відношення лінії головного кривизни до лінії тазової кривизни, (збіг чи розбіжність їх). Це положення в однаковій мірі відноситься і до потиличних, і до особовому передлежанні (С. Д. Міхнов).
Головка при особовому передлежанні, як і при потиличному, має почкообразний форму- сприятливий биомеханизм проходження голівки через таз створюється тоді, коли лінія головної кривизни збігається з лінією кривизни родового каналу- в іншому випадку поступальний рух головки зустрічає перешкоду.
При особовому передлежанні збіг головний кривизни з тазової кривизною (родова трубка) створюється тоді, коли підборіддя звернений допереду. С. Д. Міхнов вказує, що в такому випадку головка буде проходити через поперечні перерізи родового каналу тими ж площинами тих же своїх віялоподібно нахилених один до одного поперечних перерізів, якими вона проходить і при потиличному, але тільки у зворотному порядку.
Залежно від ступеня розгинання голівки будуть відзначатися ті чи інші особливості і в біомеханізме пологів (див. Табл. 19). Причини виникнення переднеголовном, лобових і лицьових предлежаний аналогічні, так як справа йде про одне й те ж русі головки (розгинанні) - відмінність є тільки в ступеня вираженості розгинання.
У виникненні зазначених предлежаний грає роль ряд факторів (основних і додаткових), які часто можуть комбінуватися. До їх ставляться: звуження розмірів родового каналу, зниження тонусу мускулатури матки і, зокрема, нижнього сегмента останньої, стан (тургор) тканин самого плоду, надмірно велика величина голівки плоду, особливо при наявності сильно видатного потилиці (долихоцефалия) та інше. Правда, ряд дослідників (В. С. Груздєв, Е. Бумм) вважають доліхоцефаліческая форму головки явищем вторинного порядку, що виникають в результаті конфігурації і здавлення черепа в потилично-лицьовому напрямку, що тягне за собою витягування голівки в напрямку потилиці. На матеріалі нашої клініки лицьове передлежання спостерігалося в 92,5% при нормальному тазі, в 6,3% при простому плоскому і дуже рідко при общесуженного плоскому тазі. Сприятливим фактором для розвитку лицьового передлежання слід також вважати велику вагу плоду, багатоводдя, наявність многоплодия (двійні) та ін.
Однак не тільки велика величина головки, а й мала величина плоду можуть сприяти встановленню головки в особовому передлежанні. Треба враховувати також можливе випадкове порушення в членорасположеніі плода (закидання ручок за шию і т. П.). Нарешті, причиною виникнення розгинальних предлежаний можуть бути і вроджені зміни в шийній частині хребта плода (особливості будови атлантозатилочного суглоба, що утрудняють згинання голівки).
Серед перерахованих факторів стан пластичного тонусу мускулатури матки має, на нашу думку, головне значення, так як за допомогою мускулатури матки здійснюється корекція положення плода і передлежання.
Значну роль у виникненні разгибательного передлежання і, зокрема, лицьового відіграє стан черевного преса у вагітної жінки. Відвислий, в'ялий живіт і зміщення матки в сторону (частіше в праву) призводять до того, що вісь матки, а з нею і вісь плода (хребта) не збігаються з віссю таза. В результаті цього головка відходить в один з бічних відділів тазу, і в тих випадках, коли тулуб плода «перевалюється» в бік потилиці, підборіддя віддаляється від грудки і виникає розгинання голівки. Отвіслості живота, а отже, і розгинання голівки сприяють також деформації скелета у самої матері (кіфоз) і зокрема, архітектура її таза. Розгинання голівки сприяє також передчасне відходження навколоплідних вод. Можливо, що при неотошедшім водах цього роду аномалії мають тимчасовий характер-в період розкриття напрямок осі плода може змінитися і цим створюється можливість для опускання потилиці.
Думка про те, що розігнуті передлежання виникають частіше з другого потиличного передлежання (внаслідок більш приватного відхилення матки вправо), ми на своєму клінічному матеріалі підтвердити не можем- перше і друге лобові передлежання спостерігалися в однаковій кількості. Неправильне вставлення голівки може виникнути при наявності косого положення плоду з настанням родової діяльності, коли сутички призводять до фіксування даного ускладнення.
Ми спостерігали лицьове передлежання після переведення плода з поперечного положення в друге поздовжнє.
Виникненню розгинальних предлежаний сприяє неповноцінність мягкіх- тканин родових шляхів, зокрема стану тканин тазового дна. Тільки пружне тазове дно сприяє згинанню голівки і пристосуванню її до просторових особливостей тазового виходу.
Розпізнавання. Про розгинальних передлежання судять, з одного боку, за даними зовнішнього дослідження, за вислуховуванню серцебиття плоду, а з іншого - за результатами піхвового дослідження.
Зовнішнє дослідження дозволяє встановити лише ясно виражену ступінь розгинання головкі- при тонкою, ненапряженной черевній стінці слід визначити місце розташування чола й підборіддя. У більшості ж випадків допомогою зовнішнього дослідження (обмацування) визначають лише поздовжнє положення і черепну передлежання. Тільки супутні обставини (відвислий живіт, вузький таз і ін.) Можуть підкріпити припущення про наявний разгибательном передлежанні головки.
Серцебиття плоду при переднеголовном передлежанні вислуховується зазвичай з боку спинки, але може бути уловлено і з боку розташування дрібних частин-навпаки, при сильно вираженому розгинанні серцеві тони вислуховуються з боку грудки (дрібних частин) - внаслідок лордозу хребта. У сумнівних випадках розпізнаванню разгибательного передлежання зазвичай допомагає вагінальне дослідження. Залежно від того, які частини головки промацуються по провідної осі тазу, визначається той чи інший вид передлежання (рис. 80, 81, 82, 83, 84). Так, якщо за провідної осі визначається велике тім'ячко, тим часом як мале джерельце майже або зовсім недосяжний, можна говорити про перший етап разгибательного стану головки - про переднеголовном передлежанні. Якщо ж у поле дослідження визначається лоб з його швом, причому з одного боку є перенісся, а з іншого - велике тім'ячко, в той час як ні рота, ні підборіддя досягти пальцем не вдається, мова може йти тільки про лобному передлежанні головки - про другий етапі разгибательного стану. Нарешті, при визначенні, з одного боку, підборіддя і рота, а з іншого - очних западин кореня носа і перенісся можна з переконливістю говорити про повне розгинанні голівки - про особовому передлежанні.
Рис. 80. Передній вид потиличного передлежання.
Рис. 81. Задній вид потиличного передлежання.
Рис. 82. Переднеголовное передлежання.
Стрілками показаний напрямок руху головки по родовому каналу.
Рис. 83. Лобне передлежання.
Позначення ті ж, що і на рис. 82.
Рис. 84. Особовий передлежання.
Позначення ті ж, що і на рис. 83.
Щоб уникнути помилок вагінальне дослідження повинно бути ретельним, але в той же час обережним, щоб не завдати плоду важких ушкоджень (наприклад, очей). Помилки виникають внаслідок змішування сідничного передлежання з лицьовим, так як при довгому знаходженні головки в родових шляхах обриси обличчя настільки спотворюються родової пухлиною, що при неуважному дослідженні воно може бути прийняте за сідниці плода. Треба твердо знати ознаки, характерні для обличчя плода, і вміти їх диференціювати від ознак, характерних для тазового передлежання. Необхідно, зокрема, вміти відрізняти анус від ротика при піхвовому дослідженні. Ротик має дві тверді дуги верхньої та нижньої челюсті- анус ж представляється у вигляді рівномірно м'якого, еластично стискального кільця.
Точність розпізнавання виду розгинання має велике значення при накладенні щипців, так як вироблені при них тракции відрізняються деякими особливостями.
Прогноз. З усіх видів розгинальних предлежаний найбільш сприятливим є лицьове (при підборідді, зверненому кпереди), так як при ньому є найбільш досконала установка головки в родовому канале- головка прорізується пред'язично-тім'яної площиною (planum sublinguo-parietale), що має в окружності 34,7 см . Менш сприятливі пологи при переднеголовном вставлянні, коли голівка прорізується колом, що відповідає прямим розміром і рівної 34 см. Ще менш прогностично сприятливі пологи при лобному передлежанні, коли голівка вступає в таз своїм найбільшим розміром - щелепно-потиличних (від підборіддя до найбільш видатною частини потилиці), окружність по якому дорівнює 35 см.
Несприятливий вплив атипического вставляння позначається як на стані організму матері, так і плода.
М'які родові частини статевого тракту надмірно розтягуються і травмуються внаслідок довгого стояння головки в родовому каналі. Особливо сильному розтягуванню в поперечному напрямку піддається промежину. Цим пояснюється велика кількість ушкоджень м'яких тканин статевого тракта- при розігнути предлежаниях розрив промежини відбувається значно частіше, ніж при зігнутих. Труднощі просування голівки по родовому тракту, природно, збільшує тривалість пологів.
Перебіг пологів при розгинальних передлежання може несприятливо позначитися і на плоді (асфіксія, набряк мозку, внутрішньочерепні крововиливи). Ці ускладнення можуть служити причиною загибелі плоду.
Передбачення для матері визначається не тільки існуванням атипического передлежання, але також нерідко супутніми ускладненнями (несвоєчасним відходженням вод, ригідністю м'яких тканин статевого апарату і т. Д.).