Мівакрон

Інструкція по застосуванню - МІВАКРОН

в ампулах по 5 або 10 мл; в упаковці 5 шт.

Фармакологічна дія

Викликає короткочасну оборотну блокаду нервово-м'язової передачі. Конкуррірует з ацетилхоліном за блокує н-холінорецептори в скелетної мускулатури. Блокує пресинаптичні натрієві канали і знижує виділення ацетилхоліну з нервових закінчень.

Фармакокінетика

Є сумішшю трьох стереоізомерів. Транс-транс і цис-транс стереоізомери складають 92-96% складу препарату і мало відрізняються один від одного за здатності викликати нервово-м'язову блокаду. Ефективність дії цис-цис стереоізомери в 10 разів менше, ніж двох вищевказаних стереоізомерів.

Основним шляхом метаболізму є ферментативний гідроліз за участю холінестерази плазми з утворенням метаболітів - четвертинного спирту і четвертинного моноефіру, що не роблять значимого дії на нервово-м'язову провідність і серцево-судинну систему. Мабуть існують й інші шляхи розщеплення / виведення мівакурія хлориду (наприклад, гідроліз під дією естераз печінки, виведення з жовчю, ниркова екскреція).

Клінічна фармакологія

При призначенні в рекомендованому діапазоні доз Мівакрон не блокує блукаючий нерв і нервові ганглії, не надає значного впливу на частоту серцевого ритму і не запобігає брадикардію, викликану анестетиками або стимуляцією блукаючого нерва під час операції.

Показання

У складі загальної анестезії для підтримки розслаблення скелетної мускулатури при проведенні інтубації трахеї і ШВЛ під час хірургічних операцій.

Протипоказання

Гіперчутливість, гомозиготность по гену атипової холінестерази.

З обережністю: ниркова та / або печінкова недостатність, цироз печінки, нервово-м'язові захворювання, бронхіальна астма, захворювання серцево-судинної системи, бронхогенная карцинома або інші злоякісні новоутворення, виражені порушення електролітного балансу, дегідратація, гіпокаліємія, опіки, кахексія, важка анемія, зниження активності холінестерази (важка печінкова недостатність, гетерозиготность по гену холінестерази, вплив протигрибкових, антихолінестеразних препаратів, інгібіторів МАО, панкуронію, органічних фосфатів), вплив нейротоксичні інсектицидів, гіпотермія, ожиріння, дихальна недостатність, пригнічення дихання, вагітність, період лактації, вік до 2 міс.

Спосіб застосування та дози

В / в. Дорослим.

Болюсне введення. У дорослих пацієнтів при проведенні загальної анестезії середня доза, необхідна для 95% придушення реакції відводить м'язи великого пальця у відповідь на стимуляцію ліктьового нерва (ED95), становить 0,07 мг / кг (в межах 0,06-0,09 мг / кг ).

При болюсному рекомендовані дози становлять 0,07-0,25 мг / кг.

Рекомендовані схеми при інтубації трахеї:

1. У дозі 0,2 мг / кг протягом 30 с (оптимальні умови для інтубації трахеї відзначаються через 2-2,5 хв після введення препарату).

2. У дозі 0,25 мг / кг дрібно (0,15 мг / кг та 0,1 мг / кг з інтервалом в 30 с). Оптимальні умови для інтубації трахеї відзначаються через 1,5-2 хв після введення першої дози.

Тривалість нервово-м'язової блокади залежить від дози препарату. При введенні його в дозах 0,07 мг / кг, 0,15 мг / кг, 0,2 мг / кг і 0,25 мг / кг тривалість нервово-м'язової блокади становила 13, 16, 20 і 23 хв відповідно. Мівакрон в дозі до 0,15 мг / кг можна вводити протягом 5-15 с, в більш високих дозах - протягом 30 с, щоб уникнути розвитку реакцій з боку серцево-судинної системи.

Період миорелаксации може бути продовжений введенням підтримуючих доз Мівакрона. Так, додаткове введення препарату під час загальної анестезії в дозі 0,1 мг / кг збільшує тривалість нервово-м'язової блокади приблизно на 15 хв. Додаткові дози Мівакрона не викликають посилення його дії.

При спільному використанні з ізофлураном і енфлураном початкову дозу препарату слід скоротити на 25%, при використанні з галотаном зниження дози не потрібно.

Спонтанне відновлення нервово-м'язової провідності завершується протягом 15 хв і не залежить від введеної дози.

Інфузійне введення (безперервна інфузія).

При появі ранніх ознак спонтанного відновлення нервово-м'язової провідності після початкової дози Мівакрона, рекомендується швидкість інфузії - 8-10 мкг / кг / хв (0,5-0,6 мг / кг / год). Початкова швидкість інфузії визначається відповідною реакцією пацієнта на стимуляцію периферичного нерва та клінічними критеріями.

Швидкість інфузії можна збільшувати на 1 мкг / кг / хв (0,06 мг / кг / год), але до чергової зміни вона повинна підтримуватися на колишньому рівні, принаймні, протягом 3 хв. Інфузія зі швидкістю 6-7 мкг / кг / хв підтримує нервово-м'язову блокаду на рівні 89-99% протягом тривалого часу. Під час стабільної фази загальної анестезії із застосуванням ізофлурану або енфлуран після досягнення стійкого стану параметрів дозу мівакурія хлориду знижують на 40%, а із застосуванням севофлурану - на 50%. При галотановому наркозі може знадобитися менше зниження швидкості інфузії мівакурія хлориду.

Час настання спонтанного відновлення нервово-м'язової провідності не залежить від тривалості інфузії Мівакрона і порівняти з таким при болюсному препарату.

Безперервна інфузія не супроводжувалася розвитком тахіфілаксії або кумуляцією дії препарату.

Дітям 7 міс-12 років. У порівнянні з дорослими, у дітей в цьому віці відзначається більш висока ED95 Мівакрона (приблизно 0,1 мг / кг), ефект препарату розвивається швидше, період його дії менш тривалий, а час спонтанного відновлення нервово-м'язової провідності коротше.

Болюсне введення.

Рекомендована доза становить 0,1-0,2 мг / кг, препарат вводять протягом 5-15 секунд. В стабільну фазу загальної анестезії із застосуванням опіоїдів або галотана введення Мівакрона в дозі 0,2 мг / кг (після досягнення стійкого стану параметрів) забезпечує ефективну миорелаксацию в середньому протягом 9 хв, а підтримуюча доза 0,1 мг / кг збільшує її тривалість на 6-9 хв. Максимальна нервово-м'язова блокада і оптимальні умови для інтубації трахеї досягаються протягом 2 хв після введення Мівакрона в цій дозі. Підтримуючі дози дітям слід вводити частіше, ніж дорослим пацієнтам.

Інфузійне введення.

Дітям зазвичай потрібно більш висока швидкість введення Мівакрона, ніж дорослим пацієнтам.

Під час загальної анестезії із застосуванням галотана середня швидкість інфузії Мівакрона, необхідна для підтримки нервово-м'язової блокади на рівні 89-99%, становить:

дітям 7-23 міс - близько 11 мкг / кг / хв, або 0,7 мг / кг / год (3-26 мкг / кг / хв, або 0,2-1,6 мг / кг / год); 2-12 років - близько 13-14 мкг / кг / хв, або 0,8 мг / кг / год (5-31 мкг / кг / хв, або 0,3-1,9 мг / кг / год);

дітям 2-12 років при загальній анестезії із застосуванням севофлурану рекомендується знижувати дозу мівакурія хлориду на 70%.

Спонтанне відновлення нервово-м'язової провідності завершується приблизно протягом 10 хв.

Дітям у віці 2-6 міс.

Характерна така ж ED95, як і у дорослих (0,07 мг / кг), але ефект препарату розвивається швидше, період його дії менш тривалий, а час спонтанного відновлення нервово-м'язової провідності коротше.

Болюсне введення.

Рекомендована доза становить 0,1-0,15 мг / кг; препарат вводять протягом 5-15 с. При загальній анестезії із застосуванням галотана введення Мівакрона в дозі 0,15 мг / кг забезпечує ефективну миорелаксацию в середньому протягом 9 хв. Максимальна нервово-м'язова блокада і оптимальні умови для інтубації трахеї відзначаються приблизно через 1,4 хв після введення Мівакрона в цій дозі.

Підтримуючі дози дітям слід вводити частіше, ніж дорослим пацієнтам. При загальній анестезії із застосуванням галотана введення підтримуючої дози Мівакрона 0,1 мг / кг подовжує ефективну нервово-м'язову блокаду приблизно на 7 хв.

Інфузійне введення.

Дітям 2-6 міс зазвичай потрібно більш висока швидкість введення Мівакрона, ніж дорослим пацієнтам (при загальній анестезії із застосуванням галотана середня швидкість інфузії Мівакрона, необхідна для підтримки нервово-м'язової блокади на рівні 89-99%, становить близько 11 мкг / кг / хв або 0,7 мг / кг / год (4-24 мкг / кг / хв, або 0,2-1,5 мг / кг / год).

Спонтанне відновлення нервово-м'язової провідності завершується приблизно протягом 10 хвилин.

Новонароджені та діти віком до 2 міс. рекомендації щодо застосування препарату відсутні.

У осіб похилого віку при одноразовому болюсному час початку дії, тривалість дії і швидкість спонтанного відновлення можуть збільшуватися на 20-30% порівняно з пацієнтами молодого віку. Літнім пацієнтам може знадобитися зниження дози, зменшення частоти введення і швидкості інфузії препарату.

У пацієнтів з тяжкими захворюваннями серцево-судинної системи початкову дозу Мівакрона необхідно вводити тривало, протягом 60 с, тому в цьому випадку препарат має мінімальний вплив на гемодинамічні показники під час операцій на серці.

При термінальній стадії ниркової недостатності тривалість нервово-м'язової блокади при введенні Мівакрона в дозі 0,15 мг / кг збільшується в 1,5 рази в порівнянні з такою при збереженій функції нирок. Дозу слід підбирати відповідно до індивідуальної реакції пацієнта.

При термінальній стадії печінкової недостатності тривалість нервово-м'язової блокади при введенні Мівакрона в дозі 0,15 мг / кг збільшується приблизно в 3 рази в порівнянні з такою при нормальній функції печінки, що обумовлено значним зниженням активності холінестерази плазми при цій патології. Дозу слід підбирати відповідно до індивідуальної реакції пацієнта.

Застосування при зниженні активності холінестерази плазми.

Мівакуріум метаболізується за допомогою плазмової холінестерази. Зниження активності холінестерази плазми може бути обумовлено генетичними аномаліями цього ферменту (наприклад, у пацієнтів, гомозиготних або гетерозиготних по гену атипової плазмової холінестерази), різними патологічними станами і прийомом певних препаратів (див. «Взаємодія»). При зниженні активності холінестерази плазми тривалість нервово-м'язової блокади, індукованої Мівакроном, може збільшуватися. Невелике зниження активності холінестерази плазми (в межах 20% від нижньої межі норми) не призводить до клінічно значимого зміни тривалості нервово-м'язової блокади. У пацієнтів, гетерозиготних по гену атипової холінестерази, тривалість ефективної блокади після введення Мівакрона в дозі 0,15 мг / кг на 10 хв більше, ніж у контрольній групі.

При ожирінні (перевищення ідеальної маси тіла для даного зростання на 30% і більше) початкова доза Мівакрона повинна розраховуватися на підставі ідеальною, а не істинної маси тіла.

Моніторування.

Як і при введенні інших міорелаксантів, при застосуванні Мівакрона необхідно регулярно контролювати нервово-м'язову провідність для визначення індивідуальної дози препарату.

Інструкція з використання

Мівакрон може застосовуватися для інфузій в нерозведеному вигляді або в суміші з наступними інфузійнимирозчинами: натрію хлориду 0,9%, декстрози 5%, натрію хлориду (0,18%) і глюкози (4%) для в / в інфузій, розчин Рінгера лактату для ін'єкцій

Якщо розчин Мівакрона розбавляється одним з перерахованих вище розчинів у співвідношенні 1: 3 (щоб отримати концентрацію Мівакрона 0,5 мг / мл), то отриманий розчин залишається стабільним, принаймні, протягом 48 год при температурі 30 ° C.

Препарат слід розводити безпосередньо перед введенням і вводити з дотриманням всіх правил асептики, а невикористаний розчин у відкритій ампулі необхідно знищити.

Застосування при вагітності та годуванні груддю

Можливо, якщо очікуваний ефект терапії перевищує потенційний ризик для плоду.

Для підтримки нервово-м'язової блокади під час кесаревого розтину потрібне коригування дози і швидкості введення препарату (під час вагітності знижується рівень холінестерази в плазмі). Зниження швидкості введення потрібно пацієнткам, яким до кесаревого розтину призначалися сірчанокисла магнезія (іони магнію посилюють дію препарату). В даний час не відомо, чи виділяється Мівакрон з грудним молоком.

Взаємодія

При одночасному застосуванні мівакурія з енфлураном, ізофлураном, севофлураном і галотаном посилюється нервово-м'язова блокада.

Антибіотики (аміноглікозиди, поліміксини, Спектиномицин, тетрациклін, лінкоміцин і кліндаміцин), антиаритмічні засоби (пропранолол, БКК, лідокаїн, прокаїнамід і хінідин), діуретики (фуросемід, тіазидові (можливо), маніт, ацетазоламід), солі магнію, кетамін, солі літію , гангліоблокатори (триметафан, гексаметоній) можуть збільшувати ступінь і / або тривалість блокади нервово-м'язової провідності, викликаної недеполяризуючими миорелаксантами, в т.ч. і Мівакроном.

Препарати, що викликають зниження активності холінестерази плазми (протигрибкові, антихолінестеразні препарати, інгібітори МАО, панкуроній, органічні фосфати), можуть подовжувати тривалість нервово-м'язової блокади, індукованої Мівакроном.

У рідкісних випадках різні антибіотики, бета-блокатори (пропранолол, окспренолол), антиаритмічні (прокаїнамід, хінідин) і антиревматичні засоби (хлорохін, D-пеніциламін), триметафан, хлорпромазин, стероїди, фенітоїн і літій викликають загострення міастенії, розвиток миастенического синдрому і проявляють латентну міастенію, що супроводжується підвищенням чутливості до Мівакрону.

Одночасне застосування недеполяризуючих блокаторів нервово-м'язової провідності і Мівакрона може викликати більш сильну блокаду в порівнянні з очікуваною від введення одного Мівакрона в еквівалентній сумарній дозі. Виразність синергічного ефекту варіює залежно від комбінації ліків.

При взаємодії з суксаметонія хлоридом можливе подовження нервово-м'язової блокади, яку складно лікувати за допомогою антихолінестеразних препаратів.

Передозування

Симптоми: тривалий параліч м'язів і його наслідки. Існує підвищений ризик розвитку гемодинамічних побічних ефектів, особливо зниження артеріального тиску.

Лікування: забезпечення прохідності дихальних шляхів і застосування ШВЛ до відновлення самостійного дихання, застосування седативних препаратів (свідомість пацієнтів не порушується), підтримка функції серцево-судинної системи (може бути забезпечено певним становищем пацієнта, або, при необхідності, введенням розчинів або вазопресорних препаратів). Започаткували спонтанне відновлення нервово-м'язової провідності можна прискорити за допомогою антихолінестеразних препаратів в поєднанні з атропіном або Глікопірролат.

Запобіжні заходи

Слід використовувати тільки у відділеннях, де є обладнання для проведення інтубації трахеї і ШВЛ кваліфікованими анестезіологами.

Не слід комбінувати з деполяризуючих міорелаксантів і змішувати в одному шприці або призначати одночасно через одну голку з високо лужними розчинами (барбітуратів). При необхідності введення через одну ту ж голку або канюлю, голку або канюлю рекомендується промивати фізіологічним розчином після кожного препарату.

Сумісний з багатьма кислими розчинами, які звичайно застосовуються під час операцій, наприклад, з фентанілом, алфентанілом, суфентанілом, дроперидолом і мідазоламом.

Побічна дія

З боку імунної системи: дуже рідко (lt; 0,01%) - тяжкі анафілактичні або анафілактоїдні реакції (при одночасному введенні з одним або декількома препаратами для анестезії).

З боку серцево-судинної системи: дуже часто (ge; 10%) - припливи; ge; 0,1% -lt; 1% - транзиторна тахікардія, зниження артеріального тиску.

З боку органів дихання, грудної клітки та середостіння: ge; 0,1% -lt; 1% - бронхоспазм, задишка.

З боку шкірних покривів і підшкірних тканин: ge; 0,1% -lt; 1% - еритема, кропив'янка, висип.

Виникнення припливів, еритеми, кропив'янки, зниження артеріального тиску, транзиторною тахікардії або бронхоспазму пов'язано з вивільненням гістаміну і залежить від дози Мівакрона. Зазвичай ці симптоми спостерігаються після швидкого введення препарату в початковій дозі, що дорівнює або перевищує 0,2 мг / кг, і зменшуються, якщо ін'єкція Мівакрона проводиться протягом 30-60 с або понад 30 с при введенні препарату дробовими дозами.